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1、2010AHA/ASA脑卒中/TIA指南更新,目 录,TIA定义更改,2010指南,2006指南,基于临床症状：“由局部脑组织损伤或视网膜缺血引起的短暂性神经功能障碍，临床症状持续时间小于1小时，且无梗塞”,基于组织学定义：“由局部脑组织，脊髓，或视网膜缺血，无急性梗塞所引起的短暂性神经功能障碍”,2006指南,2010指南,临床症状持续少于1小时,基于组织学定义,危险因素,Treatable Vascular Risk Factors and Modifiable Behavioral Risk Factors,高血压强调改善生活方式对降压的益处,改善某些生活方式有助于降低血压，并可作为综合
2、降压治疗的一部分。这些生活方式的改善包括减少盐的摄入；减轻体重；增加水果，蔬菜以及低脂饮食的摄入；规律运动；控制酒精的摄入,2010指南,2006指南,2006指南,2010指南,I IIa IIb III,C,I IIa IIb III,C,改善某些生活方式有助于降低血压，并可作为综合降压治疗的一部分,高血压强调个体化选择特定药物及治疗目标,应基于药理特性，作用机制，以及使用特殊人群的特殊用药等方面来个体化选择特殊药物以及目标值,2010指南新增推荐,I IIa IIb III,B,糖尿病按照现有指南控制血糖及血压的目标值,推荐患有缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的患者按照现有的指南控制血糖及血
3、压的目标值,I IIa IIb III,B,2010指南新增推荐,血脂推荐修订确定降脂目标,动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者以及无冠心病的患者，最大获益的目标值是将低密度脂蛋白胆固醇至少降低50%或低于70 mg/dl,I IIa IIb III,B,2010指南新增推荐,血脂推荐修订他汀治疗适用人群推荐级别改变,2006指南,他汀强化降脂的作用推荐用于降低脑卒中以及心血管事件的风险，适用于具有动脉粥样硬化证据的缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作，且LDL-C100 mg/dL，以及无冠心病的患者,2010指南,2010指南,2006指南,I IIa IIb III,A,B,I I
4、Ia IIb III,他汀类药物推荐用于具有冠心病或症状性动脉粥样硬化疾病患者的降脂目标是LDL-C100 mg/dL，用于具有多项心血管危险因素的高危患者的降脂目标是LDL-C70 mg/dL,肥胖推荐修订“代谢综合征”替代“肥胖”,对于卒中后进行代谢综合征的筛查还没有充分的证据患者一旦确诊为代谢综合征，治疗应包括改善生活方式以降低血管风险代谢综合症患者的预防措施应包括针对综合症的各个卒中危险因素进行适当治疗，尤其是血脂异常和高血压,2010指南新增推荐,I IIa IIb III,C,I IIa IIb III,C,I IIa IIb III,A,戒烟推荐修订推荐级别及证据水平提高,医疗咨
5、询，尼古丁制品，以及口服戒烟药物均能有效帮助患者戒烟,2006指南,2010指南：有效戒烟的手段,2010指南,2006指南,I IIa IIb III,B,A,I IIa IIb III,限酒推荐修订证据水平降低,患有缺血性卒中/TIA的酗酒者应降低酒精消费,2006指南,2010指南,2010指南,2006指南,I IIa IIb III,C,A,I IIa IIb III,限酒推荐修订证据水平提高,允许轻到中度的饮酒（男性一天不超过2drinks，非妊娠妇女一天不超过1drink）,允许轻到中度的饮酒（男性一天不超过2drinks，非妊娠妇女一天不超过1drink）；从未饮酒者不建议饮酒
6、,2006指南,2010指南,2010指南,2006指南,I IIa IIb III,B,C,I IIa IIb III,大动脉粥样硬化患者的介入治疗,Interventional Approaches to Patients With Stroke Caused by Large-Artery Atherosclerotic Disease,颅外颈动脉疾病推荐修订优化药物治疗,优化药物治疗应包括抗血小板治疗，他汀治疗和控制危险因素,2010指南新增推荐,I IIa IIb III,B,I IIa IIb III,B,对于由血管内介入导致的中危或低危并发症患者，无创影像学检查显示颈动脉内膜管腔
7、直径降低了70%或经导管造影示颈动脉内膜管腔降低50%时，颈动脉支架植入术可作为颈动脉内膜剥脱术的替代治疗,颅外颈动脉疾病推荐修订证据水平降低,2006指南,2010指南,对于同侧颈动脉狭窄达50%-69%的近期TIA或缺血性卒中患者，基于患者的特定因素如年龄，性别，以及围手术期合并症发病率和死亡率风险小于6%，推荐行颈动脉内膜剥脱术,2010指南,2006指南,I IIa IIb III,B,A,I IIa IIb III,颅外椎基底动脉疾病推荐修订优化药物治疗,优化药物治疗，包括抗血小板治疗，他汀治疗以及控制危险因素，与指南的其他部分一样推荐用于卒中或短暂性脑缺血发作合并颅外椎基底动脉疾病
8、的患者,2010指南新增推荐,I IIa IIb III,B,颅内动脉粥样硬化性疾病推荐修订,主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，阿司匹林优于华法林。阿司匹林推荐剂量50-325 mg/d,2010指南新增推荐,I IIa IIb III,B,I IIa IIb III,B,主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，应长期坚持控制血压140/90 mmHg，总胆固醇200 mg/dL,I IIa IIb III,B,I IIa IIb III,C,主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，血管成形术和或支架植入术的有效性未被证实，有待研究证明,主要颅内
9、动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，不推荐颅外颅内动脉旁路手术,2010指南新增推荐,颅内动脉粥样硬化性疾病推荐修订,心源性栓塞性脑卒中的药物治疗,Medical Treatments for Patients With Cardiogenic Embolism,房颤推荐修订,氯吡格雷联合阿司匹林具有同华法林类似的出血风险，因此不推荐对华法林有出血禁忌的患者使用氯吡格雷联合阿司匹林具有高危卒中风险的房颤患者（卒中或短暂脑缺血发作不超过3个月，CHADS2评分5-6分，机械性瓣膜或风湿性瓣膜疾病）需要暂时停止抗凝治疗，使用皮下注射低分子肝素作为过渡治疗是可行的,2010指南新增推荐,I
10、 IIa IIb III,I IIa IIb III,C,B,急性心梗和左室血栓推荐修订推荐级别提高,2006指南,2010指南,缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者在行超声心动图或其他心脏造影技术检查急性心肌梗死和左室血栓形成时应口服抗凝药物治疗（目标INR2.5，范围2.0-3.0）至少3个月,2010指南,2006指南,I IIa IIb III,B,B,I IIa IIb III,急性心肌梗死和左室血栓导致的缺血性卒中患者在行超声心动图或其他心脏造影技术检查时应口服抗凝药物治疗（目标INR 2.0-3.0）至少3个月至1年,心肌病推荐修订,既往患有脑卒中或短暂脑缺血发作的患者呈窦性心律，患
11、有心肌病，且收缩功能障碍（左室射血分数35%），尚未证实华法林的获益,2010指南新增推荐,B,I IIa IIb III,非心源性脑卒中/TIA的抗栓治疗,Antithrombotic Therapy for Noncardioembolic Stroke or TIA,2010年非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA抗血小板治疗推荐一览,抗血小板治疗推荐修订未采用“平行”推荐,阿司匹林阿司匹林/双嘧达莫氯吡格雷,单用阿司匹林(50325 mg)阿司匹林25 mg联用缓释双嘧达莫200 mg 每日两次单用氯吡格雷均可作为初始治疗,2010指南,2006指南,I IIa IIb III,A,A,I
12、IIa IIb III,B,I IIa IIb III,B,I IIa IIb III,抗血小板治疗推荐修订,基于直接对照研究表明氯吡格雷可能优于阿司匹林,阿司匹林联合缓释双嘧达莫优于单独使用阿司匹林,2010指南删除的相关推荐内容,B,I IIa IIb III,B,I IIa IIb III,2008指南,抗血小板治疗推荐修订明确提出个体化选择抗血小板药物,应基于患者风险，费用，耐受性及其他临床特征个体化选择抗血小板药物,2010指南新增推荐,I IIa IIb III,B,2008指南,2010指南,仅做了标注,抗血小板治疗推荐修订关于增加阿司匹林剂量或替换其他药物,正在服用阿司匹林的缺
13、血性卒中患者,没有证据显示增加阿司匹林剂量可使患者额外获益。对于正在服用阿司匹林期间仍发生脑血栓事件的患者，尽管通常考虑替换抗血小板药物，但目前尚无关于此类情形的单药或联用药物研究证实有效,2010指南,2008指南,I IIa IIb III,C,I IIa IIb III,无推荐，仅作为标注,抗血小板治疗推荐修订 证据水平降低,2006指南,2008指南,2010指南,对阿司匹林过敏者，可选用氯吡格雷,2010指南,2008指南,I IIa IIb III,C,I IIa IIb III,B,背景介绍中两项研究对氯吡格雷的评估,CAPRIE并不是出于对脑卒中患者二级预防氯吡格雷是否等同于阿
14、司匹林而设计的CAPRIE脑卒中亚组氯吡格雷与阿司匹林主要终点并无差异,PRoFESS研究为非劣性比较设计尽管氯吡格雷组脑卒中年再发率略低，但因为该研究非劣性比较边际HR设置为1.075，实际结果为1.01，即该结果并不能表明阿司匹林/双嘧达莫不劣于氯吡格雷，也就是氯吡格雷并非能和阿司匹林/双嘧达莫平起平坐,CAPRIE,PRoFESS,指南背景对氯吡格雷的评价说明,氯吡格雷无与安慰剂比较的研究现有研究并没有表明其疗效优于或等同于其他抗血小板药观察CAPRIE和PRoFESS两研究生存曲线，氯吡格雷可能与阿司匹林、阿司匹林+双嘧达莫同样有效,2010指南重新评估氯吡格雷的证据水平,CAPRIE
15、,虽为RCT但结果出自亚组分析，并不能作为指南推荐的依据与阿司匹林无差异,PRoFESS,RCT非劣性比较事件率略低于阿司匹林/双嘧达莫,虽然样本量足够，但仅有一项RCT证据2010指南给出II a B级证据是客观公正的,如何选择口服抗血小板药物,脑卒中二级预防,患者意愿patient preference,患者疾病特征patient characteristics,花费cost,安全性safety,相对有效性relative effectiveness,选择现有的4种口服抗血小板药应基于,耐受性过敏合并症等等,相对有效性,阿司匹林+双嘧达莫可能较阿司匹林用于预防近期脑卒中及复合终点（脑卒中、
16、心梗、死亡或大出血）更为有效暂无氯吡格雷与安慰剂对照用于脑卒中二级预防的研究CAPRIE研究设计不是为了确定在卒中人群中氯吡格雷与阿司匹林是否等效,安全性,使用阿司匹林与增加出血性卒中有关，但是对于减少缺血性脑卒中事件的绝对获益来说，其风险小于获益噻氯匹定可能较阿司匹林用于二级预防更加有效，但安全问题限制其临床应用价值,患者疾病特征,阿司匹林+双嘧达莫较阿司匹林或氯吡格雷耐受性均差噻氯匹定可能增加血栓性血小板减少性紫癜发生风险，因此对于不能耐受其他药物的患者应慎用,患者意愿,在CATS和TASS研究中使用噻氯匹定仅2%的患者出现了嗜中性粒细胞减少症，然而，其中1%的患者症状较为严重，并且大多数
17、人停药后症状会逐渐消失,花费,阿司匹林较其他三种药物几乎便宜至少20倍,其他脑卒中患者的治疗,Treatments for Stroke Patients With Other Specific Conditions,动脉夹层推荐修订,缺血性卒中或短暂性脑缺血发作合并颅外颈动脉或椎动脉夹层的患者抗血小板药物是否优于抗凝药物的仍未明确,2010指南新增推荐,B,I IIa IIb III,卵圆孔未闭推荐修订,合并卵圆孔未闭患者的卒中二级预防缺乏数据证明抗凝药物是否等效或优于阿司匹林,2010指南新增推荐,B,I IIa IIb III,高同型半胱氨酸血症推荐修订推荐级别及证据水平降低,2006指
18、南,尽管叶酸可降低高同型半胱氨酸水平，可用作缺血性卒中合并高同型半胱氨酸血症患者的治疗，但并无证据表明叶酸可预防卒中再发,2010指南,2006指南,I IIa IIb III,B,I IIa IIb III,A,缺血性卒中/TIA且高同型半胱氨酸水平10 mol/L的患者，每日服用标准复合维生素可有效降低高同型半胱氨酸水平，且安全，价格低廉。但是，但并无证据表明降低高同型半胱氨酸水平降低卒中发生风险,遗传性易栓症推荐修订推荐级别提升,动脉缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者经证实为遗传性易栓症应评估深静脉血栓，这是根据临床和血流环境来制定长期或短期的抗凝治疗的依据,2006指南,2010指南,2
19、010指南,2006指南,I IIa IIb III,A,I IIa IIb III,A,遗传性易栓症推荐修订推荐级别提升,2006指南,2010指南,近期发生血栓事件的遗传性易栓症患者，可能需要长期抗凝治疗,合并自发性颅内静脉血栓和/或近期发生血栓事件的遗传性易栓症患者，可能需要长期抗凝治疗,2010指南,2006指南,I IIa IIb III,C,I IIa IIb III,C,法布里病推荐修订,缺血性卒中或TIA患者合并法布里病，推荐-半乳糖苷酶替代疗法,2010指南新增推荐,该指南提到的其他二级预防措施均适用于缺血性卒中或TIA合并法布里病患者,I IIa IIb III,I IIa
20、 IIb III,C,B,颅内出血后的抗凝治疗推荐修订,鱼精蛋白可用于治疗肝素引起的颅内出血，剂量随停用肝素的时间而定,2010指南新增推荐,I IIa IIb III,B,颅内出血后再次启动抗凝治疗取决于随后发生动静脉血栓的风险，再发颅内出血的风险，以及患者的整体情况。相对较低的脑梗风险（既往无缺血性卒中的房颤患者），较高的淀粉样脑血管病风险（老年患者合并叶脑出血），或神经功能较差的患者，推荐抗血小板药物用于预防缺血性卒中。血栓形成的高危患者可以考虑再次使用华法林治疗，但必须在颅内出血发作后的7-10天之后,2010指南新增推荐,I IIa IIb III,B,颅内出血后的抗凝治疗推荐修订,
21、2006指南,2010指南：停用所有抗凝药物和抗血小板药物至少1-2周,颅内出血后的治疗推荐修订推荐级别提升,患者发生颅内出血，蛛网膜下腔出血，或硬膜下出血，急性期有必要停用所有抗凝药物和抗血小板药物至少1-2周，并且立即使用新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物和维生素K逆转华法林效应,2010指南,2006指南,I IIa IIb III,B,I IIa IIb III,B,执行指南的特定策略及其在高危人群中的应用,有益于指南推广并促进指南建议指导实践策略的贯彻,2010指南新增推荐,干预措施有助于排除经济和区域障碍，提高指南执行的依从性，并有利于注重改善老年人群，落后地区人群，高危不同民族人群医疗的需要.,I IIa IIb III,I IIa IIb III,B,B,谢 谢！,
