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1、缺血性心脏病的外科治疗进展,南京医科大学一附院江苏省人民医院胸心外科 陈亦江,冠心病,冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，指由于冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血，缺氧而引起的心脏病,冠心病治疗的发展概况,1959年 Sones 冠状动脉造影1967年 Favaloro等 冠状动脉旁路手术(CABG)1979年 Cuntzing 经皮穿刺冠状动脉成形术80年代 Mithoseini 激光打孔心肌血运重建术90年代 Benettl和Buffolo 非体外循环心脏不停跳搭桥手术Benettl和 Jasen 微创冠状动脉搭桥术,手术指征,三支病变左主干病变 冠心病合并其它心脏病冠心病心肌梗塞并发症介入治
2、疗失败,冠状动脉旁路供体材料,自体静脉 自体动脉组织工程材料 人造血管 钛合金管道,自体静脉,以大隐静脉为代表的自体静脉优点：易于获得，短期内通畅率较高缺点：移植静脉堵塞,自体动脉,乳内动脉(IMA)乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果，明显降低死亡率，其5年内通畅率88%，10年通畅率83%目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料,桡动脉(RA),RA可利用长度为17-20cm，口径大，管壁较厚，易于吻合，其5年通畅率达85%,胃网膜右动脉(RGEA),5年通畅率为82.1%，具备良好的带蒂移植条件，切口向腹部延伸5 cm，即可达到各主要冠状动脉分支,锁骨下动脉和腋动脉,用于微创冠状动脉搭桥手术，
3、安全有效，因其迄今为止末出现任何大的并发症,腹壁下动脉(IEA),2年通畅率为86%长度、走行口径个体差异大，应行术前彩色血流超声检查 有可能导致腹直肌缺血,其他动脉,脾动脉胃网膜左动脉肩胛下动脉肋间动脉,组织工程材料,异种血管基质上，种植自体血管内皮细胞 具有自我更新能力，可自身合成细胞外基质，并发挥其生理功能，并可随其外环境的不同而重塑 优点：避免了排斥反应、降低感染率，提高远期通畅率,人造血管,合成材料诸如聚四氖乙烯已成功用于外用血管重建 但用于冠状动脉搭桥时因为管腔容易堵塞而宣告失败正在进行新的尝试,钛合金管道,2001年Emery报道了冠状动脉搭桥的一种新方法，即使用L型钛合金管道建
4、立永久性左心室冠状动脉桥,手术方法,体外循环心脏停跳下CABG 非体外循环心脏不停跳CABG Hybird(杂交)技术 机器人辅助CABG 激光心肌打孔 干细胞移植 基因治疗 心脏移植术,体外循环心脏停跳下CABG,体外循环心脏停跳下CABG仍是目前的常规方法外科医师可在静止、松软、无血的环境下安全舒适地进行血管吻合主要的改进为心肌保护,非体外循环心脏不停跳CABG,非体外循环心脏不停跳CABG被认为是发明人工心肺机后心脏外科的又一里程碑优点:不需体外循环,术后恢复快,ICU和住院时间短对高危病人,OP-CABG明显降低手术死亡率和并发症发生率,尤其神经系统并发症,Hybird(杂交)技术,H
5、ybird(杂交)技术,是MIDCABG结合PTCA治疗冠心病多支血管病变 通常用于有左主干病变,前降支近端病变,高龄,心功能低下,其他重要脏器功能不良的高危病人,机器人辅助CABG,机器人辅助CABG依赖于电视辅助胸腔镜、计算机和OPCABG技术的发展,是“微侵入”外科技术优点：只需在胸部打三个孔，将外科手术创伤降低到最低程度 缺点：吻合口狭窄或漏血 吻合时间过长，外科医师必需经过专门的训练，机器庞大,造价昂贵,激光心肌打孔,激光心肌血管重建术(Transmyocardial Laser Revascularization,TMLR)俗称心肌打孔术,是通过激光束贯穿心脏缺血部位的心肌，产生心
6、肌通道，使左室腔的氧合血可以直接营养其周围缺血缺氧的心肌，同时促使侧枝循环的形成，从而重建心肌血运，缓解心绞痛症状，改善心脏功能。,激光心肌打孔,激光心肌打孔(TMR)在20世纪90年代曾盛行,一期临床试验表明能缓解80%冠心病人的心绞痛,病人活动耐量增加,但远期效果并不理想,大部分病人2年后心绞痛复发 TMR仅适用于晚期冠心病病人,冠状动脉弥漫性病变,无法行PTCA或CABG术,心绞痛严重影响生活质量,抗心绞痛药物无效,干细胞移植,冠心病心肌梗死的治疗包括：血管再生和心肌再生两个方面,单纯PTCA和CABG仅增加心肌血供,心肌细胞移植和基因治疗是心血管领域研究的重点和发展方向 以细胞为基础，
7、以基因为载体的细胞分子的治疗的应用，将会大大改进缺血性心脏病的防治水平,心肌细胞移植,种类：骨骼肌干细胞，骨髓干细胞，胚胎干细胞，自体心肌细胞等 优点：不仅可能完全修复损伤心肌,而且可作为再血管化的辅助治疗归巢现象,基因治疗,用于血管再生的目标基因主要为VEGF基因，Angioprotin1等基因抢，载体，转染等由于转染率低,病毒载体可能以引起感染、肿瘤等不良反应,基因治疗二期临床试验效果不满意,暂未临床使用,心脏移植术,用于终末期心脏病,特别是左室射血分数20%的患者Bridge to heart transplantation 左心辅助 全心辅助（ECOMO)人工心脏,心脏移植术,一些热点领域,借助新的无创手段判断患者心肌功能：心肌显像,ECT,PT-CT,双原CT,MR机器人辅助心脏手术基因治疗 生血管治疗干细胞移植 替代治疗基因干细胞Hybird(杂交)技术,谢谢！,
