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1、缺血性型卒中病因及发病机制分型,Chinese Ischemic Stroke Subclassification,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,经典TOAST,临床表现,梗死灶影像,辅助检查,诊断依据,狭窄50%,强调是否有皮层损害,是否有皮层损害以及腔梗综合症,狭窄50%,直径1.5cm,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,TOAST-五型,颅内动脉,颅外动脉,高危,中危,病因不明,多个病因,小动脉闭塞,其他病因,南伦敦改良TOAST-八型,大动脉粥样硬化,SSS-TOAST,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,肯定,可能,很可能,肯定,可
2、能,很可能,肯定,可能,很可能,无确定病因,难分类病因,肯定,可能,很可能,临床表现,梗死灶影像,辅助检查,诊断依据,增加了大动脉粥样硬化中分水岭梗死和多发微小梗死的意义,不强调皮层损害，但仍保留腔梗症状,狭窄 50%或50%但有易损斑块,直径2.0,韩国改良-TOAST特点,心源性,小动脉疾病,其他病因,病因不明,大动脉粥样硬化血栓形成,亚型,颅内或颅外相应动脉粥样硬化,相应的颅内外主要大动脉狭窄50%,系统性动脉粥样硬化包括：(1)与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变；(2)动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；(3)动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或
3、闭塞性疾病。,系统性动脉粥样硬化,大动脉粥样硬化,粥样硬化血栓形成,粥样硬化血栓形成,韩国改良-TOAST特点,心源性,小动脉疾病,其他病因,病因不明,亚型,把粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因也考虑了狭窄程度和斑块易损性双重因素,粥样硬化血栓形成,韩国改良-TOAST特点,心源性,小动脉疾病,其他病因,病因不明,没有严格标准直径2.0,粥样硬化血栓形成,如果相应动脉有狭窄或闭塞,病因不明,有系统性粥样硬化证据,无系统性粥样硬化证据,此外，完全抛弃了腔梗综合症临床表现,部分抛弃了腔梗灶直径，也不考虑皮层梗死灶在大动脉粥样硬化或心源性栓塞中的重要性,A-S-C-O分型（表型）,A-
4、S-C-O分型要点,充分考虑了多病因常混合存在的情况引入循证的诊断证据级别再把各种不同病因根据循证级别进行分级和罗列最终每个病人都会得出一个A-S-C-O型，而并非是其中的某一型（A动脉粥样硬化血栓性；S小血管病；C心源性；O其他）,病因的可能性,1级：本次卒中肯定的病因2级：因果关系不确定3级：不可能是本次卒中的直接原因（但疾病存在）0级：不存在某种疾病（病因）9：未进行检查而不能分级,粥样硬化血栓形成,心源性,小血管病,其他病因,A-S-C-O分型举例1,举例：一个病人病灶同侧颈内动脉狭窄70%，有弥漫白质损害，有房颤，还有血小板计数70万,A1,S3,C1,O3,A1-S3-C1-O3,
5、病人的A-S-C-O病因图,A1-S3-C1-O3,从1993年-2009年病因分型的演变趋势,强调辅助检查的重要性，弱化临床表现,尽管在早期批评TOAST分型的声音中，有人把需要辅助检查才能很好地进行TOAST分型作为其缺点之一，但从后续在此基础上演变的分型中可以看到辅助检查被不断强调，直至临床表现被完全取消。如果我们现在还是只是根据临床表现和一张头颅CT来治疗脑梗死已经远远不够。,TOAST第一次把辅助检查作为分型的重要依据,TOAST,相应大动脉狭窄50%,SSS-TOAST,相应大动脉狭窄50%（肯定）50%（可能的）,CCS-TOAST,相应大动脉狭窄50%或50%但有溃疡或血栓（肯
6、定）,韩国-TOAST,相应大动脉粥样硬化而狭窄50%作为亚型,1993年,2005年,2007年,2007年,血管检查中，从只是关心狭窄程度发展到同时关心斑块的易损性,更新了对大动脉粥样硬化梗死灶类型的认识,TOAST,梗死灶累及皮层,SSS-TOAST,不再强调要有皮层梗死，提出了分水岭区梗死和多发微小梗死灶,CCS-TOAST,同上,韩国-TOAST,强调了穿支动脉区梗死在动脉粥样硬化性梗死中的重要性,1993年,2005年,2007年,2007年,逐渐淡化腔梗诊断,TOAST,小动脉病变就是腔梗，有直径和临床表现双重要求,SSS-TOAST,保留了腔梗的临床表现，但直径扩展到2cm,C
7、CS-TOAST,韩国-TOAST,完全抛弃了腔梗概念，采用了穿支动脉梗死，直径不是一定的,1993年,2005年,2007年,2007年,同上,总结一下,病因分型诊断中辅助检查很重要动脉狭窄很重要，斑块的易损性也越来越受重视大动脉粥样硬化梗死特点更注重分水岭区梗死和穿支动脉区梗死腔梗的概念被淡化，采用穿支动脉孤立梗死灶，不强调直径,CISS的背景和目的,背景尽管继TOAST之后，SSS-TOAST和韩国改良-TOAST都各有其优缺点但上述分型都：对穿支动脉区梗死的病因诊断仍有缺陷无大动脉粥样硬化的发病机制分型而各种影像技术在不断发展，使更确切的病因和发病机制诊断可以更加深入目的：以TOAST
8、病因分型为基础，采纳韩国改良-TOAST的某些理念，结合穿支动脉病理以及近年来大动脉粥样硬化梗死发病机制研究的进展，设计了包括病因和发病机制分型的CISS,CISS,2008年9-11月叩诊锤论坛上广泛讨论和征求意见2009年1月修改稿第一稿2009年4月修改稿第二稿2010年3月20日修改稿第三稿,分型依据梗死灶影像辅助检查,梗死灶影像和辅助检查,血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等）心脏（常规十二导联ECG、超声心动图）血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA）斑块性质（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES、HR-MRI）脑梗死结构影像（
9、DWI、Flair、MRI-T2、SWI）必要时特殊诊断方法血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、高分辨斑块磁共振等,CISS缺血性卒中病因和发病机制分型,粥样硬化血栓形成,心源性,小/微血管,其他,原因不明,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,无确定病因,难分类病因,动脉到动脉栓塞,粥样硬化血栓性穿支闭塞,低灌注/栓子清除下降,混合型,粥样硬化,玻璃样变,肯定,很可能,可能,肯定,很可能,可能,CISS第一稿,CISS中国缺血性卒中亚型,粥样硬化血栓形成,心源性,急性穿支动脉远端闭塞,其他病因,病因不明,可能,肯定,很可能,可能,肯定,很可能,无确定
10、病因,难分类病因,动脉到动脉栓塞,粥样硬化血栓性穿支闭塞,低灌注/栓子清除下降,混合型,可能,肯定,很可能,可能,很可能,主动脉弓,颅内外大动脉,肯定,穿支动脉,CISS第二稿,CISS中国缺血性卒中亚型,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,病因不确定,多病因,无确定病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉斑块堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,主动脉弓,颅内外大动脉,CISS第三稿,检查欠缺,穿支动脉疾病,颅内外大动脉粥样硬化,主动脉弓粥样硬化,心源性卒中,CISS中国缺血性卒中亚型,大动脉粥样硬化,主动脉弓,颅内外大动脉,CISS第三稿,主动脉弓粥样硬化,背景：经典TOAST和韩版T
11、OAST都没有提到SSS-TOAST和A-S-C-O将其归类到心源性CISS因为其病理是粥样硬化，因此，归类到大动脉粥样硬化,主动脉弓粥样硬化,诊断标准急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶无相应颅内外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄50%）无心源性卒中证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等有主动脉弓粥样硬化易损斑块证据（斑块4mm或表面有血栓形成）,颅内外大动脉粥样硬化,诊断标准无论何种类型梗死灶，有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄50%）。对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，有以下两种情形
12、都归到此类：1）其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄；2）其近端相应大动脉有易损斑块或狭窄50%。如未能做载体动脉HR-MRI，或TCD、MRA、CTA或DSA未能发现50%的狭窄，则分类到穿支动脉疾病如果是非穿支动脉孤立梗死灶类型，则需排除心源性卒中排除其他可能的病因,颅内外大动脉AT,颅内外大动脉粥样硬化,CISS中国缺血性卒中亚型,大动脉粥样硬化,心源性,主动脉弓,颅内外大动脉,CISS第三稿,心源性卒中,诊断标准急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶无相应颅内外大动脉粥样硬化证据不存在能引起急性多发梗死灶的
13、其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等有心源性卒中证据（引用A-S-C-O心源性卒中的肯定病因）如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性,二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后、过去的四周内心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房、病窦综合症、扩张性心肌病、射血分数35%,、心内膜炎、心腔内肿物、伴有血栓形成的PFO、在脑梗前有DVT或PE的PFO,CISS中国缺血性卒中亚型,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,主动脉弓,颅内外大动脉,CISS第三稿,穿支动脉疾病,背景既往所有的分类都把穿支动脉疾病归类到小动脉闭塞、小动脉疾病或小血管病，考虑其病理生
14、理机制是由小动脉玻璃样变所致但是，穿支动脉的病理并非都是玻璃样变，因此，将其更名为穿支动脉疾病更合适，强调穿支动脉梗死除了载体动脉粥样硬化和小动脉玻璃样变之外，还有可能是穿支动脉粥样硬化所致因为玻璃样变和动脉粥样硬化常常共存，临床操作上难以将两者区分，因此，不再细分,纤维玻璃样变,大动脉粥样硬化,穿支粥样硬化,穿支动脉区梗死的穿支动脉病理,纤维玻璃样变,大动脉粥样硬化,穿支粥样硬化,因此，统称为穿支动脉疾病,临床操作上难以将两者区分,还有可能是其他穿支病理,穿支动脉疾病,诊断标准与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度狭窄
15、的证据，或其近端相应颅内外大动脉无易损斑块或粥样硬化性狭窄50%。载体动脉未行HR-MRI检查，即未能排除狭窄50%的粥样硬化斑块，也归到此类。排除了其他病因,穿支动脉疾病,分类到穿支动脉疾病,如果做了HR-MRI，有斑块，则分类到大动脉粥样硬化,CISS中国缺血性卒中亚型,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,主动脉弓,颅内外大动脉,CISS第三稿,其他病因,诊断标准有特殊病变的证据，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。没有导致卒中的其他病因。,CISS中国缺血性卒中亚型,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,病因不确定
16、,多病因,无确定病因,主动脉弓,颅内外大动脉,CISS第三稿,检查欠缺,病因不确定,背景：采用了韩版诊断标准多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。,CISS中国缺血性卒中亚型,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,病因不确定,多病因,无确定病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉斑块堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,主动脉弓,颅内外大动脉,CISS第三稿,检查欠完整,机制,大动脉粥样硬化缺血性卒中,斑块延伸或血栓形成,机制：载体动脉斑块
17、堵塞穿支,载体动脉斑块堵塞穿支,载体动脉斑块堵塞穿支,机制,大动脉粥样硬化缺血性卒中,穿支动脉孤立梗死载体动脉粥样狭窄/斑块,动脉到动脉栓塞,多发、皮层或区域性梗死灶或MES（+）,椎动脉狭窄多发皮层梗死灶,动脉到动脉栓塞,载体动脉斑块堵塞穿支,机制,大动脉粥样硬化缺血性卒中,多发、皮层或区域性梗死MES（+）,50%,KS Wong,Gao S,Annals of Neurology 2002;52:74-81,30例MCA狭窄梗死,16例交界区梗死,TCD-MES,交界区梗死往往伴随其他梗死类型,栓子清除下降：低灌注+动脉到动脉栓塞,50%MES,动脉到动脉栓塞,载体动脉堵塞穿支,机制,大
18、动脉粥样硬化缺血性卒中,低灌注/栓子清除下降,交界区梗死,动脉到动脉栓塞,载体动脉斑块堵塞穿支,机制,大动脉粥样硬化缺血性卒中,低灌注/栓子清除下降,混合机制,多发、皮层或区域性梗死MES（+）,交界区梗死,穿支动脉孤立梗死载体动脉粥样狭窄/斑块,机制：混合机制（动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降）,病因AT-颅内外大动脉发病机制：混合机制（载体动脉斑块堵塞穿支+低灌注/栓子清除下降）,混合机制：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降,发病机制：混合机制载体动脉斑块堵塞穿支+低灌注/栓子清除下降,CISS中国缺血性卒中亚型,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,病因不确定,多病因,无确定病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉斑块堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,主动脉弓,颅内外大动脉,CISS第三稿,检查欠完整,谢谢,
