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1、循证医学绪论余恩琳E2004.11,第一节循证医学概述,一、循证医学的产生与发展（一）产生背景 1、传统医学模式存在的缺陷（1）经验医学为主（2）病理生理机制进行决策（3）零散的研究报告，注重短期疗效（4）病人不参与决策,2、卫生资源匮乏与人类健康需求不断增长之间的矛盾日益突出（1）人口增长、年龄老化（2）高新技术、高档设备、高价药品 3、层出不穷的临床医学研究成果与医务人员有限时间、精力之间的矛盾（1）每年有2百多万篇医学文献发表在2万多种期刊上，年增长率为6-7%（2）内科医生每天需要阅读19篇医学文献（3）传统教育方法的缺陷,4、临床医学研究方法及相关技术的发展（1）临床流行病学和Coc
2、hrane协作网（有证可循）（2）卫生经济学、社会医学（3）医学统计学（4）计算机网络技术（5）信息检索技术,5、20世纪末21世纪初临床医学面临多种挑战（1）疾病谱改变：单因素疾病多因素疾病RCT及SR成为判断疗效的金标准（2）医疗资源有限：呼吁成本效果最优化卫生资源的合理配置和高效使用（3）证据结论不一致：同一疾病同一干预措施多个RCT不同的结论怎样判效如何选择,（4）医疗模式转变：以疾病为中心以病人为中心终点指标代替中间指标以人为本质量至上（5）太多选择难以选择：医生怎样循证决策病人如何知情选择（6）医疗责任举证倒置：医生如何依法规范行医，循证保护自己。,（二）循证医学的起源1、循证医学
3、的产生与随机对照试验的问世和方法学的发展密切相关（1）公元前460公元前370年，古希腊医师Hippocrates最早提出：不仅要依靠合理的理论，还要依靠综合推理的经验。并首次将观察性试验引入医学领域。（2）公元9801037年，阿拉伯医师Avicenna进一步指出：药物应当在无并发症的病例中进行评价，并与药物的动物实验结果比较，进行重复性研究。（3）1061年，我国宋代本草图经中提出：通过人体试验验证人参效果。,（4）1644年，我国清朝乾隆时期编著考证一书，用“考证”方法解释儒家理论，首关提出了循证思维。（5）1747年，苏格兰医师Lind首次对比研究了橘子、柠檬及其他干预治疗坏血病的疗效
4、，与他同时代的研究人员创造性地将观察性试验、定量试验研究引入内科学和外科学。（6）1816年法国医师Hamilton首次报道了爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果。这是迄今为止有关采用交替法产生对照组的最早记载之一。（7）1898年，丹麦医师Fibiger通过半随机对照试验验证血清治疗白喉的效果。,（8）1904年，丹麦医师Pearson研究了接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系，开创了将多个研究资料合并，进行统计学再分析的先例。（9）1907年，Goldberger鉴定伤寒菌尿症的文献，制定特定标准来选择、提取供分析的资料，而后进行统计学分析，成为Meta-分析的雏形。（10）194
5、8年，英国医学研究委员会领导开展了世界上第一个临床随机对照试验（Randomized controlled trial,RCT）由英国著名统计学家Hill评估了链霉素治疗肺结核的疗效。该研究不仅在世界上首次令人信服地证实了链霉素治疗肺结核的卓越疗效，也是世界上首次进行的规范的RCT。,（11）1976年，美国心理学家Glass首次提出Meta-分析（Meta-alalysis）一词及其统计学分析方法。（12）1982年，英国Chalmers提出了累计性Meta-分析概念，即将每一项新的随机试验结果累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta-分析结果中，从而为完成针对某一干预措施所有高
6、质量RCT的系统评价提供了方法学支持。2、相关学科学术思想的发展，为循证医学的产生奠定了学术基础始于1970年代的SR为循证医学的产生提供了最好的证据。,（1）1971年，英国医师Archie Cochrane在Effectiveness and Efficiency:Random Reflections on Health Service中明确提出：“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”，“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠。”疗效与效益，健康服务中的随想,（2）1979年，进一步提出“应根据特定病种/疗法，将所有相关的RCT联合起
7、来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论。”（3）1987年，Cochrane等根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，肯定了糖皮质激素治疗有早产倾向的母亲有效，仅此一举，减少了欧洲新生儿死亡率的30-50%，从而成为RCT和SR方面的一个真正里程碑，并指出其他专业也应遵循这种方法。,Archie Cochrane（1909-1988）,（4）1980年代初期，加拿大David Sackett教授将临床流行病学的方法和原理用于指导临床实践，在McMaster大学率先对住院医师进行以“病人问题为中心的学习”（PBL）课程培训，探索基于临床问题的研究，以提高临床疗
8、效，为循证医学的产生奠定了重要的方法学和人才基础。代表专著：1 Clinical Epidemiology:a basic science for clinical medicine 2 Evidence-based Medicine How to Practice and teach EBM,David Sackett国际临床流行病学专家循证医学先驱Cochrane协作网首任主席（19931995）,（5）1991年，建立美国内科医师学会杂志俱乐部（ACPJC）（6）1992年，Iain Chalmers创建英国Cochrane中心，旨在生产和保存医疗保健方面随机对照试验的系统评价，以便依据
9、最好的科学进展和研究结果服务于临床医疗、卫生管理和高层决策。（7）1992年，加拿大McMaster大学循证医学工作组Gordon Guyatt等在JAMA上发表文章，首次提出“Evidence-Based Medicine”的概念和术语,Iain Chalmers英国著名儿科医生循证医学专家英国Cochrane中心、国际Cochrane协作网的创始人,Iain Chalmers60年代中期获得医师资格，在英国和加沙地区行医7年；70年代中期在伦敦卫生与热带医学院和经济学院进修，成为专职研究人员，特别关注卫生保健效果的评价；1978年-1992年创建国家围产流行病学中心，并任主任；1992-2
10、002创建英国Cochrane中心，并任主任；1993年创建国际Cochrane协作网；2003年-James Lind图书馆编辑；关注临床治疗的第三方评价,（8）1993年，Iain Chalmers创建Cochrane协作网（Cochrane Collaboration,CC），Sackett担任首任主席（19931995），规划领导了Cochrane协作网生产Cochrane系统评价，建立临床研究数据库的工作。（9）1994年，Sackett 在英国牛津创建了世界上第一个循证医学中心，亲自开设EBM课程，亲临临床第一线，实践床旁循证。（10）1997年，Sackett出版Evidence
11、-Based Medicine：How to Practice and Teach EBM，成为指导全球学习和实践循证医学的重要理论体系和方法的基础。（2000年再版）,（11）2002年第10届Cochrane年会David Sackett“目前循证医学的证据大多来自发达国家，发展中国家在采纳、借鉴这些证据时，一定不要忘记结合自己的国情和民情，否则很难重复发达国家的效果”“RCT是过去半个世纪中医疗卫生领域中最重要的发展”“未来20年最重要的发展将是借助Cochrane协作网传播RCT的系统评价（SR）”“目前的最重大挑战之一是为一线工作的临床医生提供有用的信息，帮助他们采纳证据和实施循证医
12、学”,3、证据的发展（1）证据的来源：动物实验临床试验（2）证据的级别：SR、RCT、CCT、专家意见（3）证据的处理：综合分析方法和二次加工（4）证据的传播：文字、图象、光盘、网络（5）证据的应用：循证治疗、循证管理、循证决策、循证实践（6）证据的用户：政府、保险机构、研究单位、HTA、医生、病人、公众,（三）循证医学的概念（）1、循证医学：是一个循证实践的医学过程，强调医生对病人的诊断和治疗应根据：（1）当前可得的最好临床证据（2）结合医生自己的临床技能和经验（3）尊重病人的选择和意愿结果是：医生和病人形成诊治联盟，病人获得当前最好的治疗效果。表述：在疾病的诊治过程中，将医生个人的临床专业
13、知识经验与当前可得的最好研究证据、病人的选择意愿结合起来进行综合考虑，为每个病人作出最佳医疗决策。,循证医学概念的理解（）（1）循证医学是遵循最佳科学依据的医学实践过程；三个方面的有机结合（2）循证医学的核心是高质量的临床研究证据当前最好研究证据：临床相关研究基础医学研究 特别是以病人为研究对象的临床研究及其系统评价或Meta-分析诊断性试验（包括体格检查）的准确性和精确性 预后指标的预测能力 治疗、康复和预防措施的效果和安全性 高质量的SR结果或高质量的随机对照临床试验结论，是EBM最高级别的证据，并作为权威临床指南最重要的证据基础。,（3）临床医师的专业技能与经验是实践循证医学的必备条件医
14、生个人的临床专业知识：应用临床技能和经验对病人的疾病状态、诊断、干预措施的利弊及患者的价值观、期望迅速作出判断的能力。（4）充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的关键因素 病人的选择与意愿：在临床决策中，患者对自身疾病状况的关心程度、期望和对诊断、治疗措施的选择,2、传统医学与循证医学的差异（*),3、广义的循证观是一个管理理念上的飞跃，强调作任何事情都应该：（1）以事实为根据循证决策（2）不断补充新证据与时俱进（3）后效评价实践效果止于至善结果是：强调实事求是，提高了决策的科学性；注重决策质量，提高了决策的成本效果。20世纪最后10年，循证医学一经问世，便很快从北美欧洲全球，带来临床医学和
15、管理学上的一场革命。,（四）循证医学的发展1、循证医学与相关学术组织和学科的交叉融合，共同推进EBM的发展2、信息加工和传播技术的发展和实用化促进了证据的传播3、循证医学的证据正在为发达国家的政府采纳，医师接受，公众了解（1）EBM的方法和原理正在成为发达国家政府卫生部门制定疾病指南的可靠参考依据；（2）英国、澳大利亚、美国等发达国家的医师在实践EBM中，产生了Evidence-Based Surgery、Evidence-Based Internal Medicine、Evidence-Based Gynecology&Obstetrics、Evidence-Based Pediatrics
16、、Evidence-Based Nursing；,（3）循证医学与医学各领域结合，产生了Evidence-Based Health Care、Evidence-Based Diagnosis、Evidence-Based Decision-making、Evidence-Based Purchasing总之，一切医疗卫生领域包括临床医疗、护理、预防、卫生经济、卫生决策、医疗质量促进、医疗保险与医学教育等无不以研究所取得的证据为基础。,4、WHO倡导192个成员国循证筛选基本药物5、发展中国家推进循证医学面临的挑战“目前循证医学的证据大多来自发达国家，发展中国家在采纳、借鉴这些证据时，一定不要忘
17、记结合自己的国情和民情，否则很难重复发达国家的效果”6、EBMEBHCEBS关注：医疗和临床实践医疗卫生领域的循证研究、教育与实践强调决策的科学性、成本效果，重视信息加工和第三方评价,二、学习循证医学的意义（）1、医疗：促进医疗决策的科学化、提高医疗质量；提高临床医务工作者的素质、规范临床实践行为模式（1）高素质的临床医生与当前最佳的临床研究证据结合，尊重患者的选择，对个体诊治作出最佳决策。（2）增强临床诊疗实践的科学性、安全性、有效性、适用性、经济性，防范、减少医疗纠纷。（3）对当前尚无安全有效证据的疑难病症，提供信息供临床医生进一步探索，促进临床实践发展。,2、教育：更新知识；改进医学教育
18、体制，成为终身学习者 3、科研：为临床科研导向和促进临床科研方法学规范化、提高研究质量 4、管理：卫生决策、新药开发、医疗保险的科学化，高效合理地利用有限卫生资源、减少浪费。,EBM对临床实践的影响在英国，一篇为低血容量、烧伤和低血浆白蛋白的病人常规补充白蛋白，导致英格兰和威尔士每年增加死亡1000-3000人的Cochrane系统综述引起广泛关注，医务界呼吁禁止盲目使用白蛋白。,卫生技术评估在政府决策中的作用加拿大魁北克省20世纪80年代末期，低渗造影剂（LOM）应用于临床之前，临床普遍使用高渗造影剂（HOM）。后因有报道称LOM的副作用比HOM小，从而很快取代了HOM在临床广泛使用，使魁北
19、克省每年医疗费用因此上涨2000万美元。1990年魁北克HTA委员会发表了一篇有关使用造影剂后发生副作用的Meta分析报告，明确指出：没有证据表明使用HOM会增加生命危险，仅严重副作用发生率略有增加。该结果的公布使魁北克在1990-1992年间使用LOM的费用明显降低，除去处理严重副作用的费用外，净节约1200万美元。,三、循证医学的实践与应用（）,1、三要素（）,2、实践循证医学的原则与步骤（）四原则：（1）基于问题的研究（2）遵循最好的证据决策（3）关注实践的效果（4）后效评价，止于至善,五步法：（1）提出明确的临床问题疑难药物选择疗效安全性从临床实践中，提出有关疾病预防、诊断、预后、治疗
20、、病因方面的问题（2）系统检索相关文献，全面收集证据检索策略期刊检索网络检索检索相关的、现有的最好研究证据（3）严格评价，找出最佳证据真实性可靠性适用性根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则，严格评价研究证据的真实性、临床重要性,（4）应用最佳证据，指导临床实践肯定的最佳证据：临床应用无效或有害：停止/废弃临床应用尚无证据：进一步研究应用研究证据并结合临床专业知识、病人的选择解决临床问题，指导医疗决策；（5）后效评价循证实践和结果终身继续教育（终身学习）提高临床水平改革服务质量评价实践后的效果和效率，进一步提高。临床医生在决策中必须评价（准确地估计）证据的合理性和实用性，结合自己的经验，充分
21、考虑病人的个体差异和可接受性。,3、循证医学实践的类别（）（1）“实践”模式：“doing”mode最佳证据提供者提出问题、查寻、评价和生产证据“Doer”由一批颇具学术造诣的临床流行病学家、各专业临床专家、卫生经济学家、医学信息工作者、统计学工作者等共同协作，就临床实践中的问题，从全球年逾200万篇的生物医学文献中收集、分析、筛选，并综合评价得出当前最佳的科学证据，并随新的研究发展而更新。,（2）“使用”模式：“using”mode最佳证据应用者“User”提出问题、查寻已评价过的证据和应用证据：临床医务人员、政府卫生政策决策者、临床药学及药物研制工作者等。提供者也是应用者，优秀的应用者也可
22、以成为提供者,4、何处循证（）,最好的临床证据：Cochrane系统评价（CSR）最好的临床医学数据库：Cochrane Library（CL）,CL主要内容：（1）Cochrane Database of systematic Review，CDSR（Cochrane系统评价数据库）（2）Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness，DARE（疗效评价文摘数据库）（3）Cochrane Controlled Trials Register，CCTR（Cochrane临床对照试验注册资料库）（4）Cochrane Database of M
23、ethodology Reviews，CDMR（Cochrane协作网方法学评价数据库）（5）Cochrane Methodology Register，CMR（Cochrane协作网方法学文献注册数据库）（6）Health Technology Assessment Database，HTA（卫生技术评估数据库）（7）NHS Economic Evaluation Database，NHS EED（英国国家卫生服务部卫生经济评价数据库）,5、实践循证医学的基本条件（）（1）政府的需要、支持和宏观指导是实践EBM的前提（2）高质量的证据、高素质的医师和患者的参与是实践循证医学的关健高素质的临床
24、医师丰富的临床经验和敏锐的临床判断能力 计算机知识并能熟练检索医学文献 应用临床流行病学和EBM知识严格评价文献 最佳临床研究证据 高质量研究证据具有真实性、可靠性、临床重要性（3）必要的硬件设备（4）明确目的，准确定位，学心致用，持之以恒是实践EBM的源动力,6、临床循证实例门诊一位56岁的男性II型糖尿病病人，会计师，中等肥胖，11年前诊断为糖尿病，到目前为止尚无糖尿病的并发症，血糖控制较好。近3年血压轻度升高，平均为15894mmHg。患者在过去两年中没能降低体重也不愿意服药，希望能自然恢复，但现在他很想知道，像自己这样有糖尿病伴高血压的病人，用降压药是否利大于害？对这个病人的循证治疗步
25、骤如下：,（1）提出问题 对一位56岁II型糖尿病患者未治疗的高血压，强化降压治疗能否降低心脑血管病的发病率和病死率？（2）收集证据 首先检索系统评价（SR）的证据，如果没有，则查询单个随机对照试验（RCT），推荐使用因特网和光盘等电子信息源，因为这些要比印刷出版物更快。,用“糖尿病”、“高血压”和“随机对照试验”组合的检索策略对循证医学评述数据库（Evidence-Based Medicine Review，EBMR）进行检索，共检出约80篇文章，其中一篇系统评价的文章和UKPDS报告最有价值。结果提示：对有轻、中度高血压的II型糖尿病患者用降压药物【低剂量利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（A
26、CEI）或b肾上腺素能受体阻滞剂】降低血压，可以减少与糖尿病有关的死亡、脑卒中和微血管病变。严格控制组（平均血压14482mmHg）较之一般控制组（平均血压15587mmHg）糖尿病相关终点降低32（P0.019），脑卒中降低44（P0.013），微血管病变降低37（P0.092），视网膜病变进展降低56（P0.038），视力恶化降低47（P0.0036）。,（3）评价证据 用防治性研究质量评价标准对检索出的研究报告进行评价后，认为文章的真实性和可靠性好，结果有重要临床意义。（4）应用证据 此研究纳入的患者与本例病人情况相似，医生将这些最新研究结果告诉了病人，病人感到很满意，愿意采用血管紧张素
27、转换酶抑制剂（ACEI）进行降压治疗。（5）后效评价随访,四、循证医学的不足与论争背景：全球循证医学专家和临床流行病学家的共同努力国际Cochrane协作网的杰出贡献全球万余名志愿者的无私奉献学科及其方法学的不断发展其先进理念的不断扩展与完善政府、社会、公众的共同关注 EBM以其严谨的方法、高强度证据，日益被广泛接受但也带来了新的问题和新的争论：,1、关于“证据”：（1）Data=Evidence?（2）回顾性证据的价值（3）前瞻性证据的方法学、可行性和经费出处2、关于循证实践：（1）EBM是否“食谱医学”？（2）是否用新教条代替老教条？事实上：（1）研究证据只是临床决策的参考依据之一（2）只
28、有结合医师临床经验和患者意愿才能作出最佳临床决策,3、关于系统评价结果的诠释（1）肯定（2）否定（3）不确定4、关于EBM的适用性（1）外科学（2）中医学（3）管理学（4）经济学,5、关于EBM的方法学（1）三要素（2）四原则（3）五步法6、对EBM的常见误解（1）EBM忽视否定临床经验和直觉（2）不需要基础研究和病理生理学知识（3）可忽视临床技能如病史采集、体格检查（4）EBM能解决所有临床问题（5）最佳证据就是RCT、SR、Meta-分析（6）实践循证医学一定会降低医疗费用,7、学习和实践循证医学可能存在的困难（1）缺乏相关的、结论一致的科学证据（2）难以应用证据解决单个病人的问题（3）卫
29、生资源匮乏与需求增长之间的矛盾影响进行高质量的医疗实践（4）缺乏查寻和评价文献资料的技巧（5）有限的时间和资源（6）缺乏实践循证医学能改善疾病结局的证据,国际临床流行病学及循证医学创始人Dr.Sackett对循证医学实践者的四项基本要求：（1）必须作踏实的临床基本训练，正确地收集病史、查体和检验，掌握患者的真实情况，方能发掘临床问题（2）必须将循证医学作为终身学习的手段，不断丰富和更新知识；（3）保持谦虚谨慎，戒骄戒躁；（4）要有高度的热情和进取精神，否则就要成为临床医学队伍的落伍者。态度决定一切,第二节循证医学临床研究证据的分类与分级,一、临床研究证据的分类（一）按研究方法分类：1、原始研究
30、证据（Primary research evidence）对直接在患者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。包括：随机对照试验、交叉试验、队列研究、前-后对照研究、病例-对照研究、非传统病例-对照研究、横断面设计、非随机同期对照试验及叙述性研究等。,随机对照试验（）（Randomized Controlled Trials,RCT）（1）定义：采用随机的方法，将符合要求的研究对象（病人）随机分配到试验组或对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应，并用客观的效应指标，测量试验结果，评
31、价试验设计。（2）用途：主要用于临床治疗性或预防性研究，用以探讨某一新药或新治疗措施与传统的、有效的治疗或安慰剂相比较，是否可以提高治疗和预防疾病的效果，或是否有效。它是目前公认的临床治疗性试验的金标准方法。在特定条件下也可用于病因学因果效应研究。,随机对照试验必须是包括至少一个试验组和一个对照组的临床试验，对试验组与对照组同时进行登记和随访研究，病人接受哪种治疗方案完全采用随机过程。目前国际上就一些常见疾病开展了国际性的大规模的随机对照试验，其中较为著名的是HOT试验（Hypertension Optimal Treatment，高血压最佳治疗方案随机对照试验)。,盲法试验 盲法试验是试验的
32、研究者或受试者不知道试验对象分配的所在组接受的是试验措施还是对照措施，其目的是为了有效地避免研究者或受试者的偏倚和主观偏见。单盲只是研究对象不知道他们是在治疗组或对照组，或者检验人员、病理学医师或放射科医师等非临床研究医师不知道病人的诊断治疗情况；双盲是受试者和观察者双方都不知道分组情况，也不知道受试者接受的是哪种干预措施。,2、二次研究证据（Secondary research evidence）尽可能全面地收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合处理、分析总结所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层次的证据。主要包括：系统评价、临床实践指南、临床决策分析、临床证
33、据手册、卫生技术评估报告及卫生经济学研究等。,系统评价（）Systematic review(SR)“A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical techniques to combine these valid studies.”-David Sackett等 2000
34、,系统评价什么是系统评价？（）（1）Systematic review(SR)（2）全面收集全世界所有有关研究（3）对所有的研究逐个进行严格评价（4）联合所有研究结果进行综合分析和评价（5）必要时进行 Meta-分析(一种定量合成的统计方法)（6）得出综合结论（有效、无效、应进一步研究)（7）提供尽可能减少偏倚的科学证据,系统评价（概念的文字表述）SR是一种全新的文献综合评价临床研究方法，是针对某一临床具体问题（疾病/干预措施），系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，对所有的研究逐个进行严格评价，筛选出符合质量标准的文献，联合所有研究结
35、果进行综合分析和评价（定性或定量合成分析），去粗取精，去伪存真，必要时进行 Meta-分析(一种定量合成的统计方法)，得出综合可靠的结论。同时随着新的临床研究证据的出现及时更新，随时为临床实践和卫生决策提供尽可能接近真实的科学证据，是重要的决策依据。,系统评价,系统评价：循证医学的最佳证据，寻找证据应首先去找系统评价的报告，因为它比单个试验偏倚较少而更为可靠。David Sackett,2000,系统评价,Cochrane 系统评价是Cochrane协作网协成员在Cochrane协作网统一工作手册指导下，在相应在的Cochrane评价组编辑部指导和帮助下所完成的系统评价。因其质量控制措施非常严
36、格，被公认为其平均质量比普通质量SR更高。其结果发表在Cochrane图书馆(The Cochrane Library 光盘和因特网)上。Lacet，JAMA等也发表Cochrane SR，Medline收录Cochrane SR摘要。目前Cochrane SR主要限于RCT,Cochrane系统评价的特点 Cochrane系统评价 一般系统评价资料搜集 全面不一定全面质量控制措施 完善不一定完善方法学 规范不一定规范不断更新 是否反馈意见及修正 及时不一定及时,Cochrane 系统评价是EBM中最高质量的证据因为：（1）有完善的原始研究资料库提供原料（2）对原始研究质量进行了严格评价，有纳
37、入和排除标准（3）有不断更新的统一工作手册（4）各专业评价组编辑部结合专业实际制定特定的方法学（5）有完善的系统评价培训体系（6）有健全的审稿和编辑系统进行质量把关（7）由权威的统计学、流行病学和临床专家领导方法学研究（8）有发表后评价和反馈机制，要求作者对评论和意见作出及时反应（9）不断更新，新证据发表后及时再版,Cochrane 系统评价Cochrane系统评价完成过程（1）选题及在专业评价组注册题目（2）完成研究方案(Protocol)（3）送专业评价组编辑部审批（4）修改（5）接受发表（6）完成全文（7）送专业评价组编辑部审批（8）修改（9）接受发表（10）随时更新,Cochrane
38、系统评价,Cochrane 系统评价的指导思想（1）以病人为中心(当今世界潮流)解决病人的问题（2）采用与病人密切相关的判效指标 Patient oriented/Patient centered outcome（3）以实践者(医生、政府决策者)作为主要读者 语言尽可能简单明确易懂,Cochrane 系统评价,系统评价是一种研究过程临床研究的精髓：（1）Ask a good question 提出一个重要而恰当的问题（2）Answer it reliably 用可靠的方法去回答这个问题,什么是Meta-分析？（）1.广义：系统评价的一种类型“A systematic review that u
39、ses quantitative methods to summarize the results”-David Sackett等 2000 用定量的方法分析、综合、概括各研究结果的一种系统评价。Meta-分析是一种系统评价，而系统评价可以是Meta-分析也可以不是Meta-分析。2.狭义：一种定量合成的统计分析处理方法,系统评价内容和撰写步骤（1）提出问题：临床重要并恰当可行的问题（2）背景和目的：国内外研究现状、拟回答的问题（3）纳入和排除临床研究的标准：范围适当（4）制定资料收集策略：尽可能全面（5）提取每个研究的资料：方法学质量及研究结果（6）评价每个临床研究的质量（7）分析资料：包括
40、统计处理、Meta-分析图表：（8）得出结果（9）讨论：证据的可靠性、临床意义、研究意义（10）结论,系统评价的意义与作用：（1）增大样本含量，得出更为可靠的结论（2）解决寻找证据难的问题(收集全世界零散的有关研究（3）对证据的质量进行了严格评价（4）结论简单明了，方便了一线临床医生的应用（5）目前发达国家已越来越多地使用SR结果作为制定指南和决策的依据（6）卫生技术评价(HTA)及应药物评价均采用系统评价原则,临床实践指南（ClinicalPractice Guideline）以系统综述等为依据，由各级政府、医药卫生管理部门、专业学会、学术团体或专家组等制定的有关公共卫生、预防、诊疗等方针政
41、策或标准。如：HIV/AIDS诊断标准及处理原则（中华人民共和国国家标准）Preventive-Care Knowledge and Practices Among Persons with Diabetes Mellitus（糖尿病人预防护理知识与实践指南）,（二）按研究问题分类：病因临床研究证据诊断临床研究证据预防临床研究证据治疗临床研究证据预后临床研究证据,（三）按用户需要分类：系统评价临床实践指南临床决策分析临床证据手册（临床医生）卫生技术评估（卫生管理部门）健康教育资料（公众）,（四）按获得渠道分类：公开发表的临床研究证据灰色文献（未公开发表的，会议论文或内部资料）在研临床研究证据网上信息,二、循证医学证据可靠性分级（）（治疗性证据）,结束语：循证医学：（1）因为问题而产生（2）因为解决问题而发展（3）因为真实而不完善（4）因为不完善才有继续研究发展的空间,
