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1、手足口病合并病毒性脑炎58例临床分析及诊治体会,作者：李晓玲 应少华 袁丽君 屈伟光 徐金霞,【摘要】,目的 探讨手足口病合并病毒性脑炎患儿的临床特点及治疗措施。方法 总结分析58例重症手足口病合并病毒性脑炎患儿的症状与体征、实验室检查、治疗、转归等临床资料。结果 58例患儿以皮疹(100%)、发热(100%)、精神差(93.1%)、惊颤(86.21%)、嗜睡(84.48%)多见，年龄最小7月，最大4岁6月，其中13岁多见(68.97%)。重症病征出现时间为手足口病病程的23 d，以农村患儿多见(72.41%)。检出普通肠道病毒(PEV)51例，肠道病毒71型(EV71)27例，柯萨奇A组16
2、型(CoxA16)3例。56例患儿痊愈出院，2例转省级医院治疗。结论 早期发现危重征象，早诊断、早治疗，预后良好。,【关键词】手足口病;病毒性脑炎;临床分析治疗,手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见)引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率高。重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环衰竭等，致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。我科2009040120090531共收治手足口病住院患儿166例，其中58例合并病毒性脑炎。现将我科收治的58例重症手足口病合并病毒性脑炎患儿临床特点及治疗体会报道如下。,1 资
3、料与方法,1.1 一般资料 58例手足口病合并病毒性脑炎患儿中男38例，女20例;年龄7月4岁6月，平均(2.050.94)岁，其中1岁6例(10.34%)，13岁40例(68.97%)，3岁12例(20.69%)。患儿来自城市16例(27.59%)，农村42例(72.41%)。从发病到确诊重症的时间为(3.191.67)d。诊断均符合卫生部手足口病诊疗指南(2008年版)重症病例的诊断标准。因我院为手足口病重症病人定点救治医院，58例患儿中由外院确诊后转入者22例。1.2 方法 收集58例手足口病合并病毒性脑炎患儿的病历资料，对其发病时的症状与体征、实验室检查、治疗、转归等进行回顾性分析。,
4、2 结果,2.1 临床表现 58例患儿均有皮疹及发热，皮疹多在手掌、足底、臀部及口腔，表现为一处或多处的红色丘疹，部分可见中央白色小水疱，皮疹消退后不结痂，无疼痛及痒感。有13例患儿发热和皮疹同时出现;38例患儿表现为先出现皮疹后发热，平均在出疹后12 d出现发热;45例高热，13例为低热，院前平均发热天数(2.331.39)d。58例中精神差54例(93.1%)，惊颤(全身肢体突发式颤抖，类似受惊吓样动作，于睡眠时发作特别频繁)50例(86.21%)，平均惊颤天数(2.531.35)d，嗜睡49例(84.48%)，呕吐15例(25.86%)，肢体抖动5例(8.62%)，有神经系统阳性体征(颈
5、抵抗或巴宾斯基征阳性)者12例(20.69%)。心率明显增快35例(60.34%)，呼吸增快19例(32.76%)，抽泣样呼吸2例(3.45%)，血压轻度升高2例(3.45%)。,2.2 实验室检查 所有患儿入院后均进行血常规、血生化(包括肝功、肾功、心肌酶、血清离子等)、血肌钙蛋白、脑脊液、胸部X线、头颅核磁等检查。血常规白细胞计数平均(10.062.94)109/L，升高13例，最高18.6109/L，15.0109/L 2例;CRP平均(2.834.50)mg/L，增高4例，最高28.7 mg/L;血糖平均(5.731.63)mmol/L，升高16例，最高14.04 mmol/L;谷丙转
6、氨酶平均(18.1710.07)U/L，升高3例，最高68 U/L;心肌酶谱：CKMB平均(21.978.75)U/L，升高20例，最高60 U/L;肾功、血肌钙蛋白全部正常;X线胸片为少许斑片状阴影改变、肺纹理增粗22例。58例均行头颅核磁共振及弥散加权像检查：全部正常49例，脑白质异常2例，脑腔隙灶改变5例，侧脑室后角软化灶1例，蛛网膜囊肿1例。所有患儿均行脑脊液检查：有核细胞15106/L，且以单核细胞占优势，其中有核细胞1000106/L者2例。58例患儿脑脊液生化基本正常。58例患儿均行病毒鉴定，统一由河南省疾病控制中心进行检测，标本为大便，其中检出EV71 27例(46.55%)，
7、CoxA16 3例(5.17%)，普通肠道病毒(PEV)51例(87.93%)，EV71与PEV同时感染者27例(46.55%)，CoxA16与PEV同时感染者3例(5.17%)，无三种病毒同时感染病例，但三种病毒均未检出者7例。,2.3 治疗(1)综合治疗：注意休息及对症处理，严密观察病情变化，密切监测：体温、心率、呼吸、血压、脉搏、肛腋温差、尿量、血常规、电解质、肾功能等，动态监测血糖、胸片变化，液体入量以5060 ml/(kgd)为宜，头肩抬高1530，视病情行物理降温，口服退热药物首选布洛芬。(2)控制颅内高压，甘露醇0.51 g/(kg次)，q4hq8h静推，初为大量1g/(kg次)
8、，逐渐减量，并以先减量后减次数为原则，总疗程35 d;呋塞米0.51 mg/(kg次)，q12 hqd静推12 d。(3)糖皮质激素：58例患儿确诊后均采用甲基强的松龙治疗，剂量48 mg/(kgd)，23 d后减为2 mg/(kgd)，总疗程35 d。(4)静脉丙种球蛋白：应用静脉丙种球蛋白1g/(kgd)，共2 d。(5)抗病毒治疗：利巴韦林针10 mg/(kgd)静滴，疗程57 d。(6)有细菌感染征象，CRP增高，发热超过3d时应用抗生素控制感染，如：阿莫西林克拉维酸钾、头孢噻肟钠等。2.4 转归 56例患儿治愈出院，另2例患儿由于病情加重转省级医院继续治疗。平均住院天数710 d，2
9、例患儿脑脊液有核细胞数1000106/L者，住院710 d复查脑脊液均正常。,手足口病是夏季好发于5岁以下儿童的一种发热性、出疹性疾病，传染性强，一年四季均可发生，夏秋季为流行高峰。但我省今年手足口病发病时间较早，3月下旬即开始暴发流行，仅2个月我科即收治手足口病合并病毒性脑炎患儿58例，考虑与我省今年冬春气候偏暖、病毒可能变异有关。手足口病在临床上以EV71型和CoxA16型感染较常见。EV71是肠道病毒的1个血清型，属小RNA病毒科，其感染较为凶险，可引起神经系统相关的并发症而危及生命1。最近的研究结果显示，EV71在手足口病病原体中占有越来越重要的地位，可引起致死性脑病、肺出血、暴发性心
10、肌炎而导致猝死2。而我科收住的58例重症患儿中，检出EV71型感染患儿27例(46.55%)，普通肠道病毒感染(PEV)患儿51例(87.93%)，我院统计资料表明，EV71病毒是我市手足口病主要病原，合并病毒性脑炎比例较高，经积极治疗预后良好。,本病虽有自限性，一般预后良好，但少数病例(尤其3岁者)可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等严重并发症甚至死亡。根据手足口病的表现不同，目前临床上分为四期3，合并病毒性脑炎属于第二期，此时及时采取各种积极措施可阻断疾病发展为第三期，而进入第三期的病例属于高危病例，临床出现严重的心血管功能紊乱(交感神经亢进)表现，处理困难，往往难以逆转疾病的
11、进展，病死率非常高。神经系统受累是手足口病病情恶化的早期表现，对预示疾病的发展及早期病情判断尤为重要。由EV71感染引起的手足口病易发生严重神经系统并发症，且出现症状多早于其他系统受累表现。本研究中，58例患儿多数在23 d出现神经系统受累表现，以13岁幼儿最多见，且农村患儿居多，与有关报道一致4。58例患儿中全部有皮疹及发热表现，其中54例患儿表现为精神差，50例患儿惊颤，49例患儿有嗜睡，无1例惊厥患儿。对于手足口病并发病毒性脑炎患儿以精神差、惊颤、嗜睡为主要表现，而较少出现惊厥，机制尚不明确，可能与中枢神经系统受累主要集中在脑干和脊髓有关5，有待进一步研究。本组病例中，2例患儿出现呼吸节
12、律改变，表现为抽泣样呼吸，经积极治疗均转危为安。我们认为，对于具有以下特征的患儿有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，及时救治：年龄3岁且持续高热不退，伴惊颤、精神差、末梢循环不良，不能解释的呼吸、心率明显增快，呼吸节律异常改变，血象明显增高，尤其在疾病早期，患儿只表现持续发热伴惊颤，作腰穿脑脊液即提示病毒性脑炎。若出现突然呼吸急促、发绀，提示随时可发生神经源性肺水肿。,本组病例实验室检查显示，13例患儿有白细胞数量升高、血小板基本正常;20例心肌酶谱CKMB升高，最高60 U/L，但无1例达到心肌炎标准，说明二期手足口病患儿心肌损伤不明显;仅有3例丙氨酸转氨酶轻度升高，提示肝脏损
13、害发生率较低。肾功全部正常，头颅核磁共振49例无异常，提示脑实质损害不明显。治疗体会：目前针对病毒尚无特效药物，由于EV71属RNA病毒类微小RNA病毒科、肠道病毒属，利巴韦林是广谱抗病毒药，可以考虑应用。大剂量静脉应用丙种球蛋白可中和病毒抗体，阻止炎性过激反应，且有免疫封闭作用，对手足口病合并中枢神经系统感染有一定疗效。对于重症手足口病的患儿除静脉注射丙种球蛋白外，我们予大剂量甲基强的松龙行短程冲击治疗(35 d)，取得较满意效果。早期应用糖皮质激素除有极强的抗炎作用外，能降低微血管通透性，促进肺水肿吸收，促进肺泡表面活性物质的合成和分泌，降低肺泡表面张力6，也可有效防治脑水肿，阻断肺水肿脑
14、水肿的恶性循环7。另外，手足口病合并病毒性脑炎患儿虽颅高压症状不明显，但由于EV71是一种具有高度嗜神经病毒，脑干是最易被EV71感染的部位，尸体解剖脑干、大脑水肿明显8，因此我们予积极降颅压治疗，大大缩短了病程。,综上所述，我们认为本地今年手足口病合并病毒性脑炎病原仍以普通肠道病毒(PEV)为主，其次为EV71。持续发热、精神差、惊颤、嗜睡为神经系统受累的早期表现，及时作脑脊液检查确诊，早期应用大剂量丙种球蛋白及甲基强的松龙治疗，可迅速减少病毒毒素对机体的冲击，阻断病情进展，缓解症状，缩短病程，疗效满意。,【参考文献】,1 李双杰.肠道病毒71型感染性疾病J.实用儿科临床杂志，2008,23
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