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1、病例介绍,男性患者，41岁，170cm，82kg诊断：膀胱肿瘤既往史与麻醉手术史：无重大内科疾病病史，无消化道疾病病史，无手术麻醉史拟施手术：经尿道膀胱镜膀胱肿瘤电切术拟施麻醉：气管插管全麻,病例介绍,麻醉诱导：力月西3mg，丙泊酚150mg，舒芬太尼30g，顺苯磺酸阿曲库铵15mg麻醉经过：给氧去氮手控呼吸顺利，约1min后突然从口鼻喷涌出大量清液。立即予吸净鼻腔、口腔液体，头低脚高位，此时面罩通气困难，血氧掉至74%，立即呼叫其他麻醉医生帮忙，并行气管插管，吸净气道分泌物后行正压通气，血氧回升至90%，通气阻力明显增加，潮气量250ml时气道峰压42cmH2O,病例介绍,病例介绍,讲课大纲
2、,一、反流、误吸的危险因素和高发人群二、误吸不同性质的胃内容物对误吸结果的 影响三、误吸的临床表现四、误吸是麻醉意外致死的主要原因五、反流、误吸和吸入性肺炎的预防六、反流、误吸和吸入性肺炎处理,一、反流、误吸和吸入性肺炎,易致反流与误吸的三个方面的危险因素：1.胃内容物增多 2.增加反流的倾向 3.喉功能不全,A胃内容物增多,胃排空延迟 胃液分泌增多 过 饱 没有禁食,B增加反流的倾向,食管下端括约肌张力低下 胃-食管反流 食管狭窄/食管癌 食管内压性失弛症 高龄病人 糖尿病性自主神经病,C喉功能不全,全身麻醉急症手术 无经验麻醉医师夜间手术 头部创伤、脑梗塞/出血、帕金森氏病、神经肌肉疾病、
3、大脑性麻痹、颅脑神经病等CNS疾病多发性硬化 创伤、灼伤,麻醉过程中易于引起呕吐或反流的几种情况,（1）麻醉诱导时发生气道梗阻，在用力吸气时使胸内压明显下降；同时受头低位的重力影响；（2）胃膨胀除了与术前进食有关外，麻醉前用药，麻醉和手术也将削弱胃肠道蠕动，胃内存积大量的空气和胃液或内容物，胃肠道张力下降；,（3）用肌松药后，在气管插管前用面罩正压吹氧，不适当的高压气流不仅使环咽括约肌开放，使胃迅速胀气而促其发生反流；同时喉镜对咽部组织的牵扯，又进一步使环咽括约肌机能丧失。（4）病人咳嗽或用力挣扎；以与晚期妊娠的孕妇，由于血内高水平的孕酮也影响到括约肌的机能。,（5）胃食管交接处解剖缺陷而影响
4、正常的生理功能，如膈疝病人，置有胃管的病人也易于发生呕吐或反流；带有套囊的气管内导管，在套囊的上部蓄积着大量的分泌物也易于引起误吸。,（6）药物对食管括约肌功能的影响抗胆碱能药物阿托品，东莨菪碱和格隆溴铵对括约肌的松弛作用；吗啡，哌替啶和地西泮则可降低括约肌的张力；琥珀胆碱因肌颤，使胃内压增高，引起胃内容物反流。,返流、误吸的高发人群,饱胃的病人以与口咽部或胃内大量出血的病人，胃食管反流或衰竭的病人都易于发生误吸。临产的孕妇 和小儿也都是返流、误吸的高发人群。,临产孕妇为什么发生率高？,临产的孕妇因麻醉发生误吸窒息而致死者，国外报告的较多。国内对孕妇施行剖宫产术或其他手术采用硬膜外阻滞，保持神
5、志清醒和吞咽、咳嗽反射，是减少误吸发生的重要原因。当然，当孕妇具有施行全身麻醉的适应征，或手术过程中改行全麻，此时更应谨慎保护气道，严密防止误吸的发生。,孕妇倾向于发生反流、误吸的因素：,（1）传统习惯上临产孕妇多不限制进食，甚至鼓励多进食才有力气分娩，以至决定手术时孕妇仍处于“满胃”；（2）精神焦虑、失眠和疼痛使胃排空时间显著延缓；（3）增大的子宫使腹内压和胃内压增高；（4）胎盘可能是产生促胃酸激素（gastrin）的场所，促使胃液容量增多（25ml）和pH的下降（pH2.5）。,二、误吸不同性质的胃内容物 对误吸结果的影响,病人发生误吸严重的后果包括急性肺损伤的程度，与误吸的胃内容物理化性
6、质（如pH、含脂碎块与其大小）和容量直接相关，以与细菌的污染。特别来自Robert和Shirley的动物实验结果认为引起误吸的临界pH为2.5，而容量为0.4ml/Kg-1（相当于25ml）。,1.高酸性(pH2.5)胃液 误吸后，即时（约3-5分钟）出现斑状乃至广泛肺不张，肺泡毛细血管破裂，肺泡壁显著充血，还可见到间质水肿和肺泡内积水，但肺组织结构仍比较完整，未见坏死。病人迅速出现低氧血症，这可能与续发的反射机制，肺表面活性物质失活或缺失，以与肺泡水肿、肺不张有关。由于缺氧性血管收缩而出现肺高压症。,2.低酸性（pH2.5）胃液 肺损伤较轻，偶见广泛斑状炎症灶，为多型核白细胞和巨噬细胞所浸润
7、。迅速出现PaO2下降；除非吸入量较多，此改变一般在24h内当可恢复，且对PaCO2和pH影响较小。,酸性胃内容物吸入肺内，低pH可被迅速中和，但却因诱致促炎症细胞因子如TNF、IL-8的释放，并将激活中性白细胞趋集于受损的肺内。隐匿于肺微循环内的中性白细胞，则与广泛的肺毛细血管内皮和肺泡上皮细胞粘附和移行，引起肺毛细血管壁和上皮细胞通透性改变和损害，以至出现含富蛋白质的肺间质水肿。在此过程中，将涉与一系列粘附分子（如选择素、整合素）以与细胞间粘附分子（如IACM-1）的活化与参与。有理由认为，误吸引起的急性肺损伤过程中，中性白细胞的趋化、激活和粘附是发挥着重要作用的环节。,3.非酸性食物碎块
8、 炎症主要反映在细支气管和肺泡管的周围，可呈斑状或融合成片，还可见到肺泡水肿和出血。炎症特点是对异物的反应，以淋巴细胞和巨噬细胞浸润为主，在食物碎屑周围可呈肉芽肿。实际上为小气道梗阻，而低氧血症远比酸性胃液的误吸更为严重，且呈升高PaCO2和pH下降。多存在有肺高压症。,4.酸性实物碎块 此类食物的误吸，病人的死亡率不但高，且早期就可发生死亡。引起肺组织的严重损害，呈广泛的出血性肺水肿和肺泡隔坏死，肺组织结构完全被破坏。病人呈严重的低氧血症、高碳酸血症和酸中毒，多伴有低血压和肺高压症。晚期肺组织仍以异物反应为主，或有肉芽肿和纤维化。,误吸内容物性质对误吸结局的总结,总而言之，误吸胃内容物引起的
9、肺生理学紊乱、病理生理学改变，早期除了与反射的机制有关外，细胞因子和介质的释放是引起肺急性损伤不可忽视重要环节。晚期肺组织仍以异物反应为主，出现肉芽肿和纤维化。,三、误吸的临床表现,1.急性呼吸道梗阻 2.Mendelson综合症 3.吸入性肺不张 4.吸入性肺炎,1.急性呼吸道梗阻,无论固体或液体的胃内容物，均可引起气道机械性梗阻而造成缺氧和高碳酸血症。如果当时病人的肌肉没有麻痹，则可见到用力的呼吸，尤以呼气时更为明显，随之出现窒息。同时血压骤升、脉速；若仍未能解除梗阻，则两者均呈下降。由于缺氧使心肌收缩减弱、心室扩张，终致室颤。有的病人因吸入物对喉或气管的刺激而出现反射性心搏停止,2.Me
10、ndelson综合症,此综合症首先由Mendelson（1946）加以描述，即在误吸发生不久或2h-4h后出现“哮喘样综合征”，病人呈发绀，心动过速，支气管痉挛和呼吸困难。在受累的肺野可听到哮鸣音或罗音。肺组织损害的程度与胃内容物的pH直接相关外，还与消化酶活性有关。胸部X射线的特点是受累的肺野呈不规则、边缘模糊的斑状阴影，一般多在误吸发生后24h才出现。,3.吸入性肺不张,大量吸入物可使气道在瞬间出现堵塞，而完全无法进行通气，则后果严重。若只堵塞支气管，又由于支气管分泌物的增多，可使不完全性梗阻成为完全性梗阻，远侧肺泡气被吸收后发生肺不张。肺受累面积的大小和部位，取决于发生误吸时病人的体位和
11、吸入物容量，平卧位时最易受累的部位是右下叶的尖段。,4.吸入性肺炎,气道梗阻和肺不张导致肺内感染。有的气道内异物是可以排出的，但由于全身麻醉导致咳嗽反射的抑制和纤毛运动的障碍，使气道梗阻不能尽快地解除，随着致病菌的感染，势必引起肺炎，甚至发生肺脓肿。,Waner MA等1999年报告56138例18岁以下儿童全身麻醉，其中有24例发生肺部误吸，发生率为1：2632即0.04%。急症手术与择期手术的发生率为1：373对1：4544。误吸主要是发生在麻醉诱导时，在置入喉镜和气管插管之前，或正在置入喉镜时Olsson GL等（1986）报告0-9岁儿童的围手术期的肺误吸的发生率为1：1163（0.0
12、9%），要比成年人高2.5倍。但在法国文献（1978-1982）中报告0-14岁的发生率仅在0.01%。上述发生率的差异，可能与不同的研究方法和围手术期肺误吸的诊断标准有关。,四、误吸是麻醉意外致死的主要原因,麻醉下发生呕吐或反流有可能招致严重的后果，胃内容物的误吸，以至造成急性呼吸道梗阻和肺部其他严重的并发症，仍然是目前全麻病人死亡的重要原因之一。据有关资料报告，麻醉反流的发生率约为4%-26.3%，其中有62%-76%出现误吸，误吸大量胃内容物的死亡率达70%。,*温馨提示*,鉴于误吸的严重后果，使我们认识到防治围手术期的严重麻醉并发症过程中“防”远胜于“治”，亡羊补牢为时已晚！防患于未然
13、才是上策！虽然喉罩的出现为临床麻醉提供了一种有效的器具，但仍不能完全防止胃内容物的肺误吸，尤其不要用于饱胃和肥胖的病人。,五、反流、误吸和吸入性肺炎的预防,主要是针对构成误吸和肺损害的原因采取措施：（1）减少胃内容量和提高胃液pH；（2）降低胃内压，使其低于食管下端括约肌阻力；（3）保护气道，尤当气道保护性反射消失或减弱时，更具有重要意义。,1.禁食和胃的排空,对刚进食不久的病人，若病情许可，理应推迟其手术时间。其所需延迟的时间，可依据食物性质、数量、病情、病人情绪和给药的情况等因素综合加以考虑。过去临床上多以手术前日晚餐后开始禁食禁饮或“NPO after midnight”。事实上如此长时
14、间禁食，特别是禁饮会增加病人的水和电解质紊乱。有的病人由于饥饿或口渴难忍而佯装已禁食禁饮，反而增加医疗上困难,麻醉前禁食禁饮时间,*清饮料：包括水、无渣果汁、清茶、碳酸饮料、黑咖啡，不包括乙醇,遇到饱胃病人怎么办？,对饱胃病人尽可能采用局部麻醉或椎管内阻滞。若是全身麻醉适应证，又不允许推迟手术时间，则可采取如下措施：,（1）置入硬质的粗胃管（直径为7mm），通过吸引以排空胃内容物，细而软的胃管是难以吸出固体食物的碎块。要检查吸引的效果，切不可置而不顾（2）采用机械性堵塞呕吐的通道，如带有套囊的Macintoch管或Miller-Abbott管等，但因食管壁有高度的可扩张性，故对其确切的效果尚有
15、疑问。（3）过去在临床上曾用不同的药物以求达到如下的目的：抗恶心呕吐、抗酸和抑制胃液量和减少误吸的危险。事实上用药未必都能达到预期的效果，不同药物各有其适应症，而不作为常规的应用。依据ASA专家小组提出的建议，可作为参考。见表 2。,表2 减少肺误吸危险的用药 常用药物 推荐意见 胃肠道兴奋药 甲氧氯普胺 不作常规用药（吐灭宁，metoclopramide）胃酸分泌阻断药 西咪替丁 不作常规用药 雷尼替丁 法莫替丁抗酸药 枸橼酸钠 不作常规用药 三硅酸镁镇吐药 氟哌利多 不作常规用药 恩丹西酮（ondansetron）抗胆碱能药 阿托品 不作常规用药 东莨菪碱 胃长宁上述药物联合应用 不作常规
16、用药,用药提高pH和减少胃液的分泌，如口服0.3M枸橼酸钠（sodium citrate）30ml于手术前15-20min，作用可持续1-3h。近年来主张用组胺H2受体拮抗药，如西咪替丁（cimetidine）300mg于术前1h口服或肌注，儿童的剂量为7.5mg/Kg，提高pH2.5的有效率可达90%,但对胃液容量影响较差。西咪替丁的峰效应在给药后60min-90min，持续4h。雷尼替丁（ranitidine）在术前1h静脉注射，不仅可提高pH，且能降低胃液容量，作用可持续8h左右。若为降低误吸的危险为目的，不推荐应用抗胆碱能药物如阿托品和东莨菪碱，因这两种药物可使下食管括约肌能力降低，有
17、利于胃内容物反流至食管。,2.麻醉的诱导,麻醉诱导过程更易于发生呕吐和反流，对饱胃病人可采用如下的方法：（1）清醒气管内插管，可用1%-2%丁卡因或2%-4%利多卡因溶液进行表面麻醉和经环甲膜气管内注射，一旦气管插管成功，即将气管导管的套囊充气，此法较为有效。（2）处平卧位的病人，在诱导时可把环状软骨向后施压于颈椎体上，以期闭合食管来防止误吸,（3）采用头高足低进行诱导，当足较平卧位低于40时，此时咽的位置较食管贲门交接处高19cm。一般认为，即使在胃膨胀情况下，胃内压的增高也不超过18cmH2O，因此可以防止反流。但在此体位下一旦发生胃内容物反流，则发生误吸是难以幸免。特别是心血管功能差的病
18、人，不宜采用此体位。另一体位，是轻度头低足高位，虽然由于胃内压增高而易致反流，但头低位使反流的胃内容物大部滞留于咽部，迅速予以吸引则可避免误吸入气管，故临床上宁可采用此体位,头低足高位（40）：易致反流 减少误吸头高足低位（40）：防止反流 势必误吸,轻度头低足高位（15）：反流可能性增加，但可使反流 的胃内容物大部分滞留于咽部，避免误吸入气管,诱导期的体位,（4）快速诱导插管 丙泊酚司可林或罗库溴铵正常气道患者充足氧处理后不需要PPV，因为从意识消失到可行气管插管的时间非常短，PPV会增加胃反流的危险性插管前温和的面罩通气，手控气道压力小于15cmH2O，一般不会导致胃液反流，特别是小儿，产
19、妇，危重病人等氧储备不足患者,（5）应完全清醒时才能拔气管内导管。病人作呕、吞咽或咳嗽并非神志完全清醒的标志，所以拔管时病人不仅能睁眼，应具有定向能力、能作出相应表情的应答。否则仍有误吸之可能（6）无论采用何种麻醉诱导，都应准备有效的吸引器具,六、反流、误吸和吸入性肺炎处理,关键在于与时发现和采取有效的措施，以免发生气道梗阻窒息和减轻急性肺损伤,1.重建通气道,（1）使病人处于头低足高位，并转为右侧卧位，因受累的多为右侧肺叶，如此则可保持左侧肺有效的通气和引流。（2）迅速用喉镜检查口腔，以便在明视下进行吸收清除胃内容物。若气道仅呈部分梗阻，当病人牙关紧闭时，可通过面罩给氧，经鼻腔反复进行吸引，
20、清除反流物。亦可采用开口器打开口腔，或纤维光导支气管镜经鼻腔导入进行吸引。,2.支气管冲洗,适用于气管内有粘稠性分泌物，或为特殊物质所堵塞。在气管内插管后用生理盐水5-10ml注入气管内，边注边吸和反复冲洗，或用双腔导管分别冲洗两侧支气管 气管镜检查可待病情许可后进行，其目的在于检查并清除支气管内残留的异物以与选择性支气管冲洗，以减少和预防肺不张和感染的发生。注意一定要使用温盐水!,肺保护性通 气策略,肺复张策略,使更多的肺泡维持在开放状态，以减少肺萎陷伤，其实质是呼气末正压（PEEP）的调节,通过对潮气量进行限制，使吸气末肺容积和压力不超过某一水平，以减少容积伤和气压伤,给予PEEP 512
21、cmH2O,潮气量设为68ml/kg，尽量使Pmax不超过35cmH2O,使萎陷的肺泡最大限度复张并保持其开放，改善肺氧合和顺应性,控制性肺膨胀，时间控制在30s，压力为30cmH2O,3.纠正低氧血症,4.药物治疗,激素 静脉给予甲强龙或地塞米松乌司他丁 清除氧自由基和抑制炎症介质 释放氨茶碱 解除支气管痉挛抗生素 治疗肺部继发性感染,5.其他支持疗法,如保持水和电解质的平衡，纠正酸中毒。进行血流动力学、呼末CO2、SpO2和动脉血气分析，与心电图的监测，必要时给以变力性药物和利尿药,个人体会,对饱胃病人的识别放置粗大的胃管有效减压备有有效的吸引装置诱导前给予止吐、抑酸药物估计有困难气道的病人选择清醒插管，无困难气道的病人可选择快速诱导插管在意识消失到气管插管前压迫环状软骨,谢谢！,讨论,诱导前如何行预充氧处理以达到足够的氧储备？,
