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1、锁骨骨折的治疗进展,南京应天骨科医院 孙致远,锁骨骨折,治疗更倾向于保守？手术？保守治疗是否导致相当一部分患者骨折不愈合、肩关节功能丧失，并有大部分畸形愈合，严重影响外观？是否应该根据骨折分型及损伤范围不同而采取不同的治疗方法？,锁骨骨折,锁骨骨折发病率锁骨的解剖及分型病因及发病机制临床表现及诊断基本治疗方法治疗方法的探讨,发病率,锁骨骨折是一种常见的骨折，锁骨骨折以儿童多见，约50%的锁骨骨折发生于7岁以下的儿童。在成年人中，占全身骨折的2.6%4%，有35%的骨折并发肩胛骨及韧带的损伤。锁骨干骨折占69%82%，锁骨外侧端骨折占21%28%，锁骨内侧端骨折占2%3%。,解剖,锁骨“S”型，
2、呈致密的蜂窝结构，没有明显的髓腔。锁骨位于胸廓前上方，呈S型，是联系肩胛骨与躯干的支架。锁骨由外向内逐渐变粗，内1/3呈三棱形，中1/3与外1/3交界处则变为椭圆柱形，而外1/3又变为扁平状。,解剖,外1/3截面扁平状，内1/3近似三棱形，中1/3内外端交接处，直径最小，仅有胸大肌和锁骨下肌附着，是最薄弱的地方，所以中1/3容易造成骨折。锁骨外1/3是斜方肌的止点。内1/3是胸锁乳突肌的起点，胸大肌起于锁骨的前缘故锁骨骨折多存在典型移位。,解剖,解剖,锁骨后下方有锁骨下动、静脉和臂丛神经通过，严重的锁骨骨折可并发血管、神经损伤。邻近内脏：胸膜顶部及上段肺叶。,骨折分型,锁骨骨折 锁骨干骨折（按
3、照锁骨的解剖形态）外侧端骨折 Neer分型（根据骨折的部位 及韧带损伤情况）锁骨外端关节面的 骨折，喙 锁韧带保 锁骨内侧骨折 持完整,骨折位于喙锁韧带与肩锁韧带之间，韧带未收损伤，骨折未见明显移位。,喙锁韧带与内侧骨端分离,病因及发病机制,传统观念认为，锁骨骨折由间接外力和直接外力导致。其中摔伤导致的间接外力是锁骨骨折的最常见原因，摔倒后手掌着地，外力通过传导至肩，再传导锁骨，由于这种剪切力导致锁骨中段螺旋型骨折。直接暴力可致锁骨横型骨折，多段骨折。近年来研究表明，锁骨骨折绝大多数是由直接外力造成，摔倒时，虽然手掌先着地，但根据患者的 体重和摔倒时速度，肩部也会直接着地，最后的外伤机制仍然是
4、直接外力所致。（参照骨与关节损伤（王亦璁 编著，人民卫生出版社，2007年）,临床表现及诊断,骨折处肿胀、畸形、疼痛。骨折端上翘，上臂同肩下坠。触诊时骨折部位压痛，可触及骨折断端的异常活动。因锁骨表面皮肤活动度大，开放性骨折并不多见。诊断标准：（1）有外伤史。（2）多发于锁骨中1/3或中外1/3交界处。（3）主要症状：骨折局部肿胀压痛明显，有移位骨折可触及异常活动及骨擦音。（4）X线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。（参照临床诊疗指南骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）,X线检查,邻近的肩锁关节及胸锁关节部位的骨折，应注意与关节脱位、骨关节炎、骨骺分离相鉴别。疑有锁骨骨折需
5、拍X线确诊。表现：近折端受斜方肌和胸锁乳突肌的牵拉向上后方移位，远折端受上肢重力的牵引向前下方移位。,治疗方法,1.保守治疗2.手术治疗,保守治疗,一般以颈腕吊带保护和8字绷带外固定最常用。两者 都可以减少骨折端的移动。（8字绷带可能会压迫腋下神经血管束及摩擦腋下皮肤溃烂）。基于这个原因，颈腕吊带现在使用的更加广泛，悬吊上肢可以减轻骨折疼痛，患者在能够忍受疼痛并活动，有利于愈合。,手术治疗,到目前为止，还没有证据表明手术治疗锁骨干在恢复功能上优于保守治疗，但在治疗锁骨骨折不愈合方面，手术治疗有明显优势。回顾性研究表明移位的锁骨骨折保守治疗不能够恢复锁骨的长度，有可能使锁骨长度减少20mm，将增
6、加骨不愈合的风险，并且有可能影响关节功能。须再次取出。,手术指征,合并神经、血管损伤；开放性锁骨骨折；锁骨外端型骨折；浮动肩（漂浮肩）；锁骨粉碎性骨折，软组织嵌顿；多发损伤及病变，需早期功能锻炼；不能接受畸形愈合外观；,手术方式,钢板内固定髓内、克氏针固定其他固定方法（外固定支架）,钢板内固定,钢板内固定可以达到绝对的稳定，立即减轻症状，以及术后早期活动。钢板一般置于锁骨上方，从生物力学上可以提供较好的稳定性，适合皮质粉碎的骨折。一般选用锁骨解剖钢板，可以动力加压，骨折每端至少三孔并分别穿透对侧皮质。（注意避免损伤锁骨下静脉和胸腔内容物）,钢板内固定,对于骨质疏松的患者，有研究表明锁定钢板更具
7、有优势（因为避免了过多的剥离骨膜等软组织，有利于骨折愈合）重建钢板（因可能导致骨不连可能性增加，现已经很少使用）锁骨钩钢板应用于锁骨远端骨折，断裂的喙锁韧带应修复（优点：固定确实，不损伤关节面、可以早期功能锻炼，缺点：增加肩峰撞击症的可能）,髓内、克氏针固定,髓内针创伤小，无明显瘢痕，缺点固定强度弱于钢板内固定。需要合适大小的髓内针，或一半长度带螺纹的斯氏针或粗克氏针固定。在骨折表面做一小切口，向深部分离到锁骨，将斯氏针插入内侧骨块髓腔疑形成隧道，然后取出斯氏针，再向外侧插外侧骨块髓腔，从锁骨远端处穿出。复位骨块，再将髓内针钻入内侧骨块。,外固定,适应证锁骨开放性骨折、闭合骨折伴有严重移位和表
8、面皮肤损毁、多发性创伤、伴有疼痛的延迟愈合或不愈合以及锁骨骨折合并胸廓出口综合征。胸廓出口综合征是锁骨下动，静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。如手臂冰凉、容易疲劳或肩手臂或手有钝性疼痛，做上肢超过头部的活动时困难等。钉道感染。,保守、手术治疗的探讨,一致的观点认为稳定性无移位骨折采取保守治疗。传统观点认为即使是移位的不稳定骨折也很少需要手术来固定骨折。涉及以下三个方面：众多的研究表明，保守治疗锁骨干不愈合率低于1%；1960年代Neer和Rowe回顾性研究了切开复位内固定治疗锁骨骨折不愈合率高于保守治疗。（然而，二位研究者把儿童骨折包括在内，而儿童锁骨骨折保守治疗罕见发生骨折不愈合，导致最终的结果是非手术治疗优于手术治疗）手术治疗骨折不愈合率及功能障碍。（由于手术治疗方式及内固定器械的改进，近10年的最新研究证明手术治疗骨折不愈合率及功能障碍比保守治疗低）,展望,锁骨骨折诊断和治疗都很成熟，但锁骨远端骨折、肩关节脱位在诊断及治疗上仍然存在挑战，特别是在基层医院，很容易忽视肩锁关节脱位，喙锁韧带断裂的诊治，只把目光注意在锁骨干骨折，在行锁骨钩钢板内固定纠正骨折、脱位的同时，是否必须修复或者重建喙锁韧带，是目前的讨论的热点问题。,谢谢！,
