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1、颈部淋巴结转移,CT,诊断,及鉴别诊断,1,依照国际通用的,7,分区法：,?,?,?,?,I,区：,颏下及颌下淋巴结，,位于颏下及颌下三角区,内，其边界为,舌骨,、,下,颌体,及,二腹肌后腹。,II,区：,颈内静脉链上组，,颅底（,二腹肌后腹,）至,舌骨,水平。,III,区：,颈内静脉链中组，,舌骨,至,环状软骨下缘水,平,。,IV,区：,颈内静脉链下组，,环状软骨下缘,至,锁骨水,平,。,颈部淋巴结分区,2,?,?,?,V,区：,颈后三角区,，又,称脊副链。胸锁乳突肌,后缘,、斜方肌,前缘,及锁,骨构成的三角区。,VI,区：,中央区淋巴结,包,括喉前、气管前和气管,旁淋巴结。上缘为舌骨，,下
2、缘为胸骨上切迹，两,侧外缘为颈动脉间隙。,VII,区：,上纵隔淋巴结,。,颈部淋巴结分区,其他组：咽后、颊组、腮,腺内、耳前、耳后、枕,下组,3,正常淋巴结血供解剖,供应淋巴结的,小动脉,从淋巴结门进入淋巴结区，部分,分支直接进入髓质淋巴窦，部分分支循小梁入皮质，,到达淋巴小结时则分支成毛细血管，之后在胸腺依赖,区汇合成血管后微静脉，最后与动脉并行成为,小静脉,，,出淋巴结门。,所以淋巴结本身就是一个完整的血循环,器官，当肿瘤侵犯时产生一系列血管形态学变化。,4,5,转移性淋巴结的血供特点,转移性淋巴结的血供类型有两种：,单支血供,和,多支血供,。单支血供多提示癌肿浸润淋巴结的,范围较小，而多
3、支血供提示癌肿侵犯淋巴结的,范围较广泛。甚至多个淋巴结融合。,6,CT,扫描要点,扫描范围：自颅底至上纵隔气管分叉,水平。,平扫加增强,层厚,/,间隔,5MM,连续扫描,7,CT,扫描在颈部淋巴结转移中的诊断价值,?,?,CT,能发现触诊所无法检查的淋巴结。,CT,能发现颈部隐匿的转移性淋巴结（触诊阴,性，术后病理阳性）。,?,?,CT,能显示淋巴结有否包膜外侵犯。,CT,能发现比触诊更多的淋巴结。并能发现对,侧是否有转移的淋巴结。,8,颈部转移性淋巴结的,CT,表现,CT,诊断指标主要根据,:,大小,和,形态,强化特征,钙化,包膜外侵犯,9,颈部转移性淋巴结的,CT,表现,?,大小和形态,：
4、,以淋巴结大小作为判断颈部淋巴结转移，,径线标准不一，结果也有明显的差异。径线大小不能作,多为炎性反应，而转移淋巴结其长短径之比小于,2,。故,为诊断淋巴结转移唯一可靠的方法。长短径之比大于,2,，,近似球形淋巴结转移的可能性较大。在原发灶淋巴引流,区,3,个或以上相邻的淋巴结，即使不大，也应警惕有转,移淋巴结可能。罗德红等以淋巴结横断面最小径,8mm,为标准，甲状腺癌的转移淋巴结最小径,5mm,，,CT,扫,描发现气管食管旁沟淋巴结即视为转移。,10,颈部转移性淋巴结的,CT,表现,强化表现,：,?,1,）均质软组织密度，轻、中强化。,2,）血管样强化。,3,）不规则环形强化伴中央低密度。,
5、4,）,囊性变及囊壁明显强化结节。,11,颈部转移性淋巴结的,CT,表现,?,钙化,：,CT,扫描发现钙化的敏感性很高。常,表现为颗粒状、斑片状钙化。有系列研究,表明，除治疗后的淋巴瘤外，,42%,的颈部,淋巴结钙化为转移性,甲状腺癌,。甲状腺癌,病人,CT,检查要求,平扫增强,，避免直接增,强时掩盖了钙化灶。,12,颈部转移性淋巴结的,CT,表现,?,包膜外侵犯,：淋巴结边界不清和周围脂,肪间隙消失，提示包膜外侵犯，预后差，,其局部复发的危险性增加,10,倍，生存率,降低,50,。外侵明显的可侵犯周围重要,结构，如气管、食管、颈动脉等。,13,头颈部不同原发肿瘤转移淋巴结的好发部位,CT,检
6、查对于颈部淋巴结转移，不仅要能发现，还要对淋巴结,进行准确的定位，以便判断原发灶的部位。,?,上颈部转移癌，原发灶多在鼻咽、口咽、口腔、腮,腺、鼻腔、,扁桃体及头皮等部位。,?,中颈部转移癌，原发灶多在咽喉部、甲状腺、下咽、舌根等,部位。,?,?,下颈部转移癌，原发灶多在梨状窝、甲状腺等。,但颈部淋巴结转移也可能出现,逆向转移、越站转移，,表现为,对侧颈或全颈淋巴结转移。,14,头颈部不同原发肿瘤转移淋巴结的好发部位,鼻咽癌转移淋巴结多为,双侧性,，除常见于,II,、,III,、,IV,区外，,咽后组、颈后三角区为鼻咽癌淋巴结转,移的特征性部位。,?,?,甲状腺癌转移淋巴结多为,单侧性,，常见
7、于,III,、,IV,区，尤其发生气管食管旁沟及上纵隔淋巴结转移。,如果是甲状腺峡部癌，可出现双侧,LNM,。,15,鉴别诊断,?,甲状腺癌颈部淋巴结转移与颈动脉,体瘤鉴别。,鳞癌颈部淋巴结转移与甲状腺乳头,状癌淋巴结转移的鉴别,鳞癌颈部淋巴结转移与淋巴瘤的鉴,别,?,?,16,甲状腺癌颈部淋巴结转移与颈动脉体瘤鉴别,?,颈动脉体瘤,：增强后明显强化，部位特殊，,位于颈总动脉分叉处，分叉角增大，颈内外,动脉分叉夹着一个血供丰富的肿物，颈内外,动脉受压移位。,血管样强化的甲状腺转移性,淋巴结，,颈总动脉分叉角无增大，血管受压,向内或内后移位，以多发多见，密度可不均,匀。,17,鳞癌淋巴结转移与乳
8、头状甲状腺,癌淋巴结转移的鉴别,?,鳞癌淋巴结转移,：表现为不规则环形强化伴中央低,密度区（,鳞癌淋巴结转移之中心低密度区为肿,瘤坏死、角蛋白、纤维组织、间质积液或水,肿及存活的瘤细胞共同构成），,多为双侧，部,分同时伴有区淋巴结肿大。,甲状腺乳头状癌淋巴,结转移的囊性变,，伴有壁结节，壁结节血管样强化，,单侧多见，少有区淋巴结肿大。,18,?,鳞癌淋巴结转移与淋巴瘤的鉴别,淋巴瘤颈部淋巴结,受累表现为双侧多组多个淋巴结肿大，增强表,现多种多样：（,1,）最常见表现为密度与肌肉相仿、质地均匀的,肿大淋巴结。（,2,）边缘强化、中央低密度并非鳞癌转移淋巴结,特有，见于,37.5,的恶性淋巴瘤；强
9、化的边缘可光整、规则，呈,均匀厚度的薄环状，也可表现为边缘不光整，与鳞癌转移淋巴结,相似。（,3,）薄环状强化、中央呈均匀软组织密度，考虑为包膜,强化所致，在淋巴瘤中出现率为,26.8,，在鳞癌转移淋巴结中少,见，仅为,1.5,。（,4,）发现颈部大肿物，密度近等于肌肉，其内,仅有小的低密度区时，应考虑恶性淋巴瘤的可能性。（,5,）恶性,淋巴瘤可有包膜外侵犯，较鳞癌转移淋巴结少见。,李静，石木兰，王爽,.,恶性淋巴瘤和头颈部鳞癌颈部受累淋巴结的,CT,与病理比较,19,鳞癌淋巴结转移,之中心低密度区为肿瘤坏死、角蛋白、,纤维组织、间质积液或水肿及存活的瘤细胞共同构成,.,。,淋巴瘤,侵犯淋巴结
10、之淋巴窦导致淋巴回流受阻,同时肿,瘤压迫或侵犯淋巴门供应血管,导致淋巴结的双重循环,均被阻断时,可出现淋巴结的广泛中央坏死。在显微镜,下有,3,层结构,:,最外层为,纤维包膜和肿瘤细胞,;,中间为均,质的、液化坏死的,肿瘤细胞,;,最内层为,坏死,、但仍保留,细胞结构的肿瘤细胞。,20,总结,1.,甲状腺癌,转移性淋巴结增强后呈,血管样强化，,淋巴,结内呈颗粒样及斑片状,钙化，,而淋巴结呈,囊性变,及,囊壁内结节,，,壁结节,呈,血管样强化是,甲状腺乳头状,癌的特征性改变。,2.,淋巴结边缘强化，中央低密度，可见于鳞癌转移和,恶性淋巴瘤，大于,5CM,实质性肿块，密度较均匀或,只有局限小低密度
11、灶，多考虑为淋巴瘤，而鳞癌淋,巴结转移大于,3CM,时，通常会出现较大的中央低密,度区。且易出现包膜外侵犯。,21,3.,其他病变：根据病变所处的解剖位置、病灶的形态、,强化方式、临床表现等多数可以明确诊断,：,?,：神经鞘瘤及神经纤维瘤位于颈动静脉内,神经源性,方或内后方。神经鞘瘤易囊变。副神经节瘤（动脉,体瘤）位于颈内外动脉分叉处。淋巴结转移多位于,颈动静脉外侧及外前方。,炎症类,：反应性增生其长短径多大于,2,。结核性的多,种病理改变同时出现。多出现钙化，结核活动期淋,巴结周围可见炎性渗出改变，周围间隙组织模糊不,清，颇具特征性。少数可融合，增强扫描示多环状,或分隔状强化，未融合的呈环形强化，中央低密度,坏死区。,22,?,
