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1、专业技术资格评审申报表姓名单位申报评审专业（学科）拟评审专业技术资格填表时间：年月日江苏省专业技术人员职称（职业资格）工作领导小组办公室制个人声明本人申报系列专业（学科）资格，现特此声明：本人在本表中所填写的内容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。声明人（签字）：日期：填表说明1、本表供评审各级专业技术资格使用（一式三份）。2、填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。3、本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。基本情况姓名性别出生年月参加工作年月身份证号码取得本行业(专业)准入资格、时间及证书号码执业类
2、别待添加的隐藏文字内容2现专业技术资格及取得时间、批准单位现任专业技术职务及聘任时间现从事专业技术工作及年限拟评审专业技术资格学历情况（从高中学校填写）学校学习专业学制学历学位毕（肄、结）业年月奖惩情况荣誉称号、表彰奖励名称获奖时间授奖部门处分：注：毕（肄、结）业情况应在栏目中注明。继续教育情况（国内外培训、进修或考察情况）起止时间专业或主要内容组织单位学习地点专业考试、外语考试、计算机考核成绩情况时间组织单位科目成绩合格证号工作经历（专业技术工作经历）起止时间在何单位何部门何岗位工作从事主要专业技术工作任何职任现职后主要专业技术工作业绩登记起止时间专业技术工作项目、课题名称获奖励、专利及效益
3、情况本人起何作用注：“本人起何作用”分为主持、参加、独立承担。任现职后著作、论文及重要技术报告登记日期论著（报告）标题刊物、出版单位（学术会议）名称主办单位本人承担情况注：本人承担情况按独著（译）、合著（译）填写。合著（译）应注明本人实际承担的部分。本人任现职以来工作总结（包括思想品德、职业道德、专业技术能力、工作成绩及履行职责情况等）本人签名：年月日任现职以来考核情况年度（任期）考核情况年份受聘专业技术职务（岗位）考核等次考核单位备注工作单位或人事档案管理单位核实情况单位或人事档案管理单位核实情况经核实，申报人所填内容及提交的材料属实。核实人（签字）：单位（印章）日期日期组织意见县、区职称部门或市主管部门意见盖章年月日市、厅（局）人事职称部门意见负责人签字：盖章年月日评审、登记备案情况专业（学科）评议组意见应到人数实到人数赞成票反对票弃权票评议组组长签字：年月日评审委员会评审意见应到人数实到人数赞成票反对票弃权票经评审，该同志具备专业（学科）资格。主任委员签字：评委会盖章年月日省、市、县或相应职称主管部门登记备案情况盖章年月日备注注：“评审委员会评审意见”栏，应在“具备”前写明“已”或“不”。
