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附件3市 直 承 担 行 政 职 能 事 业 单 位 申 报 表填表单位: (盖章)2013年 月 日主管部门(单位)设立时间批准文号经费形式拟划为行政类事业单位名称其他名称内设机构名称编制数额在编人数实有人数其 中 承 担 行 政 职 能编制数额实有人数其中全额拨款其中全额拨款其中全额拨款其中全额拨款其中全额拨款差额拨款差额拨款差额拨款差额拨款差额拨款自收自支自收自支自收自支自收自支自收自支行政职能序号职能任务认定依据条文内容123456其他职能改革初步意见(包括按照大部门制和行政体制改革的要求,职能剥离和机构整合的意见)