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1、2012临床执业医师辅导精华汇总 2012临床医师实践技能：化脓性脑膜炎鉴别诊断1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎常见的有：(1)肺炎链球菌脑膜炎：成人多见，多继发于中耳炎、肺炎、颅脑外伤及手术病人。易复发。(2)流感嗜血杆菌脑膜炎：多见于婴幼儿。(3)金黄色葡萄球菌脑膜炎：多继发于皮肤感染或败血症等。上述化脓性脑膜炎发病均无明显季节性，多散发而不引起流行，无皮肤粘膜淤点、淤斑。确诊则有赖于细菌学检查出不同病原菌。2.结核性脑膜炎(1)起病缓慢，病程较长。(2)有低热、盗汗、消瘦等症状，起病12周后才出现神经系统表现，皮肤粘膜无瘀点、瘀斑。(3)多有结核病史或密切接触史。(4)脑脊液检查颅压升高明
2、显，脑脊液外观呈毛玻璃状，白细胞多在50106/L以下，以单核细胞增多为主。蛋白质增加，糖及氯化物减低。(5)脑脊液涂片抗酸染色可检出抗酸染色阳性杆菌。3.隐球菌性脑膜炎(1)起病缓慢，病程较长。(2)有低热、头痛等症状，逐渐加重，头痛症状突出，有时非常剧烈。皮肤粘膜无瘀点、瘀斑。(3)多为免疫功能低下的患者，有些患者有鸽子接触史。(4)脑脊液检查颅压升高更明显，脑脊液外观清亮或微浑，白细胞多在50106/L以下，以单核细胞增多为主。蛋白质增加，糖及氯化物减低。(5)脑脊液涂片墨汁染色检出新型隐球菌可确诊。2012临床医师实践技能：支气管哮喘的实验室检查一、血液常规检查发作时可有嗜酸粒细胞增高
3、。如并发感染可有白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高。二、痰液检查涂片在显微镜下可见较多的嗜酸粒细胞，尖棱结晶，粘液栓和透明的哮喘珠。如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细菌培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。三、呼吸功能检查在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降，一秒钟用力呼气量、一秒钟用力呼气量占用力肺活量比值、最大呼气中期流速、25%与50%肺活量时的最大呼气流量(MEF25%与MEF50%)以及呼气流速峰值(PEFR)均减少。缓解期可逐渐恢复。有效的支气管舒张剂可使上述指标好转。可有肺活量减少、残气容积增加、功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。四、血气分
4、析哮喘发作时如有缺氧，可有PaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘，气道阻塞加重，可使CO2潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。五、胸部X线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态;在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。六、特异过敏原的补体试验可用放射性过敏原吸附试验(RAST)测定特异性lgE，过敏性哮喘患者血清lgE可较正常人高2-6倍。在缓解期检查可判断过敏原，但应防止发生过敏反应。或用嗜硷粒细胞组胺释放试验计算组
5、胺释放率，15%为阳性。也可测定血液及呼吸道分泌中lgE、lgA、lgm等免疫球蛋白。七、皮肤敏感试验在哮喘缓解期用可疑的过敏原作皮肤划痕或皮内试验，有条件的作吸入激发试验，可作出过敏原诊断。但应注意高度敏感的患者有时可能诱发哮喘和全身反应，甚至出现过敏性休克。须密切观察，及时采取相应处理。2012临床医师实践技能：近端肾小管性酸中毒近端肾小管性酸中毒的病因：1.原发性病因不明，一般认为与遗传有关。仅表现为HCO3-再吸收障碍，不伴有其他肾小管和肾小球功能障碍。(1)散发性婴儿为暂时性。(2)遗传性为持续性，呈常染色体显性遗传或常染色体隐性遗传。2.继发性常继发于全身性疾病，可伴多种肾小管功能
6、异常，以范可尼(Fanconi)综合征最为多见。(1)伴其他遗传病：伴有其他近端肾小管功能障碍的遗传性疾病，如特发性范可尼综合征、胱氨酸病、眼-脑-肾综合征(Lowe综合征)、遗传性果糖不耐受症、酪氨酸血症、半乳糖血症、糖原贮积病、线粒体肌病、异染性脑白质营养不良等。(2)药物和毒素肾损害：如碳酸酐酶抑制物、过期四环素、甲基3-色酮、马来酸中毒、重金属(钙、铅、铜、汞)中毒等。(3)其他：如亚急性坏死性脑脊髓病(Leigh综合征)、法洛四联症、肠吸收不良、甲状旁腺功能亢进、肾囊肿病、遗传性肾炎、肾移植慢性排斥反应、多发性骨髓瘤、淀粉样变性、慢性活动性肝炎、复发性肾结石、肾髓质囊性病、Wilso
7、n病等。近端肾小管性酸中毒的发病机制：在正常情况下，肾小球滤过的HCO3-99%被重吸收，其中近端小管重吸收80%90%，其余2%在髓襻，8%在远端小管重吸收。而HCO3-重吸收和小管细胞分泌H+的功能密切相关。在小管中H+-Na+交换，Na+被重吸收入细胞内与HCO3-结合成NaHCO3，再进入血液中，为身体保留了碱储备。依赖Na+-K+-ATP酶泵的活性，近端小管重吸收肾小球滤液中大部分的钠，Cl-和水随Na+被动重吸收。另外，近端小管主动重吸收全部K+、2/3钙和部分磷酸盐。PRTA为近端肾小管重吸收HCO3-不足，HCO-肾阈降低，正常人为2526mmol/L，婴儿为22mmol/L，
8、而PRTA时为1820mmol/L.当患者血浆HCO3-浓度正常时，即有15%以上的HCO3-排至尿中(正常人仅为1%)。即使在轻度酸中毒时，若患者血浆中HCO3-浓度仍高于肾阈，则HCO3-仍排至尿中。只有严重酸中毒时，患者可排出酸性尿。由于近端肾小管对HCO3-重吸收减少，使Na+-H+交换减少，Na+从尿中大量丢失，引起低钠、脱水。失Na+导致继发性醛固酮增多，使Na+、Cl-潴留。加之由于HCO3-丢失增多，为维持阴离子平衡，而保留Cl-，因而出现高氯血症。在醛固酮作用下，以Na+-K+交换而保留Na+，可引起低钾血症，长期代谢性酸中毒可能通过阻碍生长激素的分泌或应答而引起生长发育障碍
9、。导致近端肾小管重吸收HCO3-障碍的原因尚不清楚，可能是由于肾小管功能发育不成熟。在继发性病因中，大都是由于内生代谢产物或外来物质损坏近端小管上皮引起。2012临床医师实践技能辅导：气胸分型胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸(pneumothorax)。此时胸膜腔内压力升高，甚至负压变成正压，使肺脏压缩，静脉回心血流受阻，产生不同程度的肺、心功能障碍。用人工方法将滤过的空气注入胸膜腔，以便在X线下识别胸内疾病，称为人工气胸。由胸外伤、针刺治疗等所引起的气胸，称为外伤性气胸。最常见的气胸是因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或者
10、靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自行破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔，称为自发性气胸。根据脏层胸膜破口的情况及其发生后对胸腔内压力的影响，将自发性气胸分为以下三种类型：一、闭合性(单纯性)气胸在呼气肺回缩时，或因有浆液渗出物使脏层胸膜破口自行封闭，不再有空气漏入胸膜腔。胸膜腔内测压显示压力有所增高，抽气后，压力下降而不复升，说明破口不再漏气。胸膜腔内残余气体将自行吸收，胸膜腔内压力即可维持负压，肺亦随之逐渐复张。二、张力性(高压性)气胸胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸气时开启，空气漏入胸膜腔;呼气时关闭，胸膜腔内气体不能再经破口返回呼吸道而排出体外。其结果是胸膜腔内气体愈积愈多，形成高压，使肺脏受压，
11、呼吸困难，纵隔推向健侧，循环也受到障碍，需要紧急排气以缓解症状。若患侧胸膜腔内压力升高，抽气至负压后，不久又恢复正压，应安装持续胸膜腔排气装置。三、交通性(开放性)气胸因两层胸膜间有粘连和牵拉，使破口持续开启，吸气和呼气时，空气自由进出胸膜腔。患侧胸膜腔内压力为0上下，抽气后观察数分钟，压力并不降低。2012临床医师实践技能：创面换药的操作步骤与伤口粘着的最里层敷料，应先用盐水湿润后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。2.用两把镊子清洁伤口，一把镊子接触伤口，另一把镊子接触敷料作为传递。用碘伏或酒精消毒伤口周围的皮肤。用盐水棉球清洗创面，轻沾吸去分泌物或脓液，由内向外，注意移除创口内异物、
12、线头、死骨及腐肉等。棉球一面用后，可翻过来用另一面，然后弃去。不得用擦洗过创面周围皮肤的棉球沾洗创面。严格防止将纱布、棉球遗留在伤口内。在换药过程中，假如需用两把镊子(或钳子)协同把沾有过多盐水或药液的棉球拧干一些时，必须使相对干净侧(左手)镊子位置向上，而使接触伤口侧(右手)镊子位置在下，以免污染。3.分沁物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多可用消毒溶液(如优锁)冲洗。如需放置引流，应先用探针或镊子探测创腔方向、深浅和范围，然后再用探针或镊子送入油纱布或引流条，或浸过雷夫努尔药液的纱布引流条，但不能塞得太紧。4.高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒烧灼，再
13、用生理盐水中和;或先用纯石炭酸腐蚀，再用75%的酒精中和;肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。5.一般无严重感染的平整创面，用凡士林纱布敷盖即可。感染严重的伤口，可用0.05%新洁尔灭，0.02%醋酸洗必泰等洗涤或湿敷，亦可用黄连软膏，去腐生肌散等中药外敷。化脓伤口可用优锁溶液洗涤或湿敷。特异感染，可用0.02%高锰酸钾湿敷。6.最后，覆盖无菌纱布(一般为8层)，用胶布或绷带固定。2012临床医师实践技能：瘫痪的病史采集要点.1、起病急缓及诱因：隐匿起病应考虑肿瘤、变性疾病等;突然起病考虑脊髓炎症、出血等。是否有外伤、感染、应激的诱因。如低钾麻痹可出现在饱餐、寒冷、酗酒或剧烈运动后;癔病
14、性瘫痪常有强烈的精神刺激诱因。2、有无发热、心律失常、贫血、胃病等伴随症状：急性感染性疾病如脊髓炎可伴有发热;低钾性麻痹患者可出现心律失常;贫血、胃病(如萎缩性胃炎或胃大部分切除术后)者，应考虑是否为亚急性联合变性。(某种生血因子和维生素B12缺乏引起的脊髓后、侧索的神经变性疾病，有时亦累及周围神经。临床上以锥体束损害及深感觉障碍为主要表现，常与恶性贫血一起伴发。)3、有无肌肉震颤、感觉异常、精神症状、自主神经功能紊乱等肌肉震颤多出现于运动神经元病患者;脊髓病损多伴感觉异常;亚急性联合变性者常有深感觉障碍。4、既往有无类似发作病史，有无家族史。5、瘫痪有无日轻夜重、劳累后加重的肌力波动现象。6
15、、有无毒物、药物接触史，外伤史、糖尿病、高血压、预防接种、中风等病史。2012临床医师实践技能辅导：急诊操作开胸心脏按压术一、操作步骤：1、病人仰卧。为了争取时间，皮肤可只作简单消毒或先不消毒，待心脏复跳后再补作消毒和铺单。自胸骨左缘至腋前线沿第5肋间切开胸壁进胸(因心脏已经停跳，切断血管并不出血，也不需止血)，立即将手伸入切口，进行心脏按压;同时安置胸腔自动拉钩，扩开切口。如显露不佳，可将第5肋软骨切断，扩大切口。2、按压的操作方法有3种：(1)单手按压法术者站在病人左侧，右手握住心脏，拇指和大鱼际放在右室前侧，另4指平放在左室后侧。注意应使手指与心脏的接触面尽可能大，避免用指尖抓挤，以减少
16、对心肌的损伤，甚至穿孔。挤压时应避免心脏扭曲，用力要均匀、有节奏，频率是每分钟6080次。挤压动作宜稍慢，放松时应快，以利血液充盈。右手疲劳时可改用左手。(2)单手压向胸骨法术者右手拇指牢牢固定于切口前方，即胸骨上，其余4指放在左心室后方，将心脏压向胸骨纵隔面，有节奏地推挤。按压时，力的传导为右手掌指左心室壁室间隔右心室壁胸骨。相当于两个面的力量均匀压在室间隔。按压频率，成人每分钟6080次。注意在按压时不要压心房，不要使心脏扭转移位，手指力量不要作用在心脏的一点上。每次按压完，要迅速放松，使腔静脉血充分回流入心房、心室。手按压法右手放在心脏后面，左手放在心脏前面，两手有节奏地按压和放松。这种
17、方法适宜于按压较大的心脏。心脏按压时不要切开心包，既有利于争取时间，又可减少心肌的损伤;但可在心脏前侧分开纵隔胸膜，使按压更为有效。如果心包外按压不能使心脏复跳，或如有心室纤维性颤动，作心包外去颤失败时，应在膈神经前方切开心包，直接按压心脏。如果按压有效，可见心肌张力逐渐增强，柔软、扩大的心脏变硬、变小、心肌颜色由暗红转为鲜红。如有心室纤维性颤动时，肌纤维细小的颤动可渐变粗，最后甚至自动恢复心跳。此外，和胸外按压一样，可见面色好转，瞳孔缩小，呼吸恢复，并触及大动脉搏动，听到血压。在心跳恢复，血压逐渐稳定后，胸壁和心包切口即开始出血，应予仔细结扎止血，并冲洗心包腔和胸腔。在膈神经后侧作心包引流切
18、口，缝合心包。在第8肋间腋后线作胸腔插管引流后，分层缝合胸壁。二、术中注意事项1.在发现病人神志昏迷，呼吸停止，脉搏和心音消失，以及听不到血压等症状后，即应当机立断，立刻进行胸外心脏按压和人工呼吸。2.进行抢救要沉着、冷静，随时观察病人变化，及时采取相应的措施。3.进行胸外按压时应细致，忌暴力，以免造成肋骨骨折。4.如在开胸切开皮肤时见有活动性出血，说明心搏并未停止，应即中止手术，严密观察。5.心跳恢复后，有可能再度停搏或发生心室纤维性颤动，抢救人员应留在现场，严密观察。三、术后处理1.注意纠正低血压2.作好人工呼吸3.预防和治疗脑水肿4.纠正电解质紊乱5.肾功能不全的治疗 2012临床医师实
19、践技能：闭合性颅脑损伤临床表现1.意识障闭合性临床上常见三种情况：原发脑损伤轻：清醒 昏迷原发脑损伤略重：昏迷 中间清醒或好转 昏迷原发脑损伤较重：昏迷进行性加重或持续昏迷。因为硬膜外血肿病人一般原发脑损伤较轻，所以大多表现为种情况。2.颅内压增高病人在昏迷期或中间清醒期常有头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的症状。3.瞳孔改变多表现为患侧瞳孔散大，严重时出现双侧瞳孔散大。4.神经系统体征单纯硬膜外血肿，早期较少出现体征。但当出现小脑幕切迹疝时，可出现对侧锥体束征。2012临床医师实践技能辅导：如何看X光胸片胸廓对称，两侧肋骨肋间隙正常;两肺纹理清晰，未见明显实质性浸润;两侧肺门纵膈未见明显异常;心
20、脏大小形态在正常范围;膈肌平滑，双侧肋膈角锐利。“胸廓对称，两侧肋骨肋间隙正常;两肺纹理清晰，未见明显实质性浸润;两侧肺门纵膈未见明显异常;心脏大小形态在正常范围;膈肌平滑，双侧肋膈角锐利。”1.如何数肋骨?数肋骨是看片的基础，正常胸片肋骨从后上向前下数，第一肋与锁骨围成一个类圆形的透亮区，这一部分也是肺尖所在的区域，两侧对比有利于发现肺尖的病灶。2.如何判断肺纹理是否正常?我们知道一侧肺野从肺门到肺的外周分为三等份分别称为肺的内、中、外带，正常情况下肺内中带有肺纹理，外带无，如果外带出现了肺纹理则有肺纹理的增多，反之内中带透亮度增加则肺纹理减少。对肺内中外带的区分还有一个意义，那就是对肺气肿
21、时肺压缩的判断，一般来说肺内中外带占肺的量分别为60%、30%、10%.3.纵膈与肺门：肺门前方平第二到四肋间隙，后平对四到六胸椎棘突高度，在后正中线与肩胛骨内侧缘连线中点的垂直线上。这有什么意义呢?举个例子：在纤维空洞性肺结核时，有“肺门上吊”，如果你知道了正常肺门的位置就很容易判断是否是肺门上吊。关于纵隔主要是判断是否有移位。4.心脏：心脏后对五到八胸椎，前对二到六肋骨。在读片的时候经常听到有一个概念叫“主动脉结”，什么意思呢?在哪里呢?主动脉结就是主动脉弓由右转向左出突出于胸骨左缘的地方，它平对左胸第二肋软骨。这里我还想说一点，那就是肺动脉段的位置，肺动脉段位于主动脉结下方，对判断肺动脉
22、高压很有意义。5.膈肌和肋膈角：一般右肋膈顶在第五肋前端至第六肋前间水平，由于右侧有肝脏的存在，右膈顶通常要比左侧高一到两厘米。意义：胸腔或腹腔压力的改变可以改变膈肌的位置如气胸时膈位置可以压低;膈神经麻痹出现矛盾呼吸。正常的肋膈角是锐利的，如果肋膈角变钝则有胸腔有积液或积血存在，那我们如何来大体判断积液的量呢?一般说肋膈角变钝：积液300ml;肋膈角闭锁：500ml.6.乳头位置也是我们经常碰到的一个问题，男性乳头一般位于第五肋前间，女性乳头位置可较低，两侧不对称的乳头阴影易误诊为节结病灶。7.如何判断病灶是来自肺内还是来自胸膜腔?一般来说如果病灶大部分在肺内则病灶来自肺内;可以结合侧位片来
23、判断，同时CT可以精确鉴别。8.什么叫心尖上翘?什么叫心尖下移?有什么意义?心影的最外缘在膈平面以上称心尖上翘，代表右心室肥厚;反之心影的最外缘在膈平面以下称心尖下移，代表左心室肥厚。2012临床医师实践技能：高血压性心脏病病例分析高血压性心脏病病例分析包括诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则。病例摘要男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平
24、卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。查体：T37.1，P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大;两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻/6级收缩期吹风样杂音;腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规Hb129g/L，WBC6.
25、7109/L，尿蛋白(+)，比重1.016，镜检(-)，BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT56u/L，TBIL：19.6umol/L。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级2.高血压病期(2级，极高危险组)3.肺部感染(二)诊断依据1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗;左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧);右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿);心脏向两侧扩大，心律不整，心率脉率2.高血压病期(2级，极高危险组)二十余年血压高(170/100mmHg);现在Bp160/100mm
26、Hg;心功能IV级3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断(5分)1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查(4分)1.心电图、超声心动图2.X线胸片，必要时胸部CT3.腹部B超1分4.血A/G，血K+，Na+，Cl-四、治疗原则(3分)1.病因治疗：合理应用降血压药2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗：控制感染等2012临床医师实践技能：急性阑尾炎病例分析急性阑尾炎病例分析包括诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则。病例摘要女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路
27、边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21109/L ，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13(1/27-28)，末次月经2001.2.25.查体：T38.7， P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结
28、膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。辅助检查：Hb 162g/L， WBC 24.6109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规(-)，大便常规：稀水样便，WBC35/高倍，RBC02/高倍，肝功能正常。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 急性阑尾炎(化脓性)(二)诊断依据1.转移性右下腹痛2.右下腹固定压痛、反跳痛3.发热，白细胞增高待添加的隐藏文字内容1二、鉴别诊断(5分)1.急性胃肠炎、菌痢2.尿路结石感染3.急性盆
29、腔炎三、进一步检查(4分)1.复查大便常规，血常规2.B 超：回盲区，阑尾形态四、治疗原则(3分)1.抗感染治疗2.开腹探查、阑尾切除术临床医师实践技能辅导：水肿的伴随症状及问诊要点水肿的伴随症状1.伴肝大：可为心源性、肝源性与营养不良性，同时伴颈静脉怒张者为心源性。2.伴蛋白尿或血尿：常为肾源性。3.伴呼吸困难与发绀：提示心源性。4.伴表情淡漠、怕冷、声音嘶哑和食欲不振：提示甲状腺功能减退。5.伴失眠、烦躁、思想不集中：提示经前期紧张综合征(女性患者注意问及)。水肿的问诊要点(一)现病史1.年龄、性别、病程。2.水肿发生的时间特点，有无诱因和前驱症状。首发部位和发展顺序，累及的范围，是否受体
30、位影响。水肿发展的速度，是否为凹陷性，有无胸水、腹水。3.伴随症状：局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹。全身：有无心悸、气短、咳嗽、咳痰等心肺疾病表现;尿量、尿色有无改变，有无高血压、尿检和肾功能异常;有无胃肠道表现，皮肤黄染和出血倾向;有无食欲不振、怕冷、反应迟钝、便秘等。4.诊疗经过5.一般情况，尤其注意体重变化情况。(二)其他病史1.既往史：有无心、肾、肝脏，内分泌疾病史，有无营养不良病史。是否接受肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素及其他药物治疗。有无药物过敏史。2.个人史3.月经婚育史4.家族史医师实践技能考试辅导：结节性脂膜炎临床病理诊断皮肤结节活检，其组织病理学改变是诊断的主要依据，它可分
31、为三期：(1)第一期(急性炎症期)：在小叶内脂肪组织变性坏死，有中性粒细胞、淋巴细胞和组织细胞浸润，部分伴有血管炎改变。(2)第二期(吞噬期)：在变性坏死的脂肪组织中有大量巨噬细胞浸润，吞噬变性的脂肪细胞，形成具有特征性的“泡沫细胞”。(3)第三期(纤维化期)：泡沫细胞大量减少或消失，被纤维母细胞取代;炎症反应被纤维组织取代，最后形成纤维化。根据以上临床及组织病理学特点可以作出诊断，但需与以下几种疾病鉴别：(1)结节性红斑：亦可发生对称性分布的皮下结节，但结节多局限于小腿伸侧，不破溃，34周后自行消退，愈后无萎缩性疤痕。全身症状轻微，无内脏损害。继发于其它系统性疾病(如白塞病等)者，则伴有相关
32、疾病的症状。病理表现为间隔性脂膜炎伴有血管炎。(2)硬红斑：主要发生在小腿屈侧中下部，疼痛较轻，但可破溃形成难以愈合的溃疡。组织病理学表现为结核结节或结核性肉芽肿，并有明显血管炎改变。(3)组织细胞吞噬性脂膜炎：亦可出现皮下结节、反复发热、肝肾功能损害、全血细胞减少及出血倾向等，但一般病情危重，进行性加剧，最终死于出血。组织病理学变化可出现吞噬各种血细胞及其碎片的所谓“豆袋状”组织细胞，这可与本病鉴别。(4)结节性多动脉炎：常见的皮肤损害亦是皮下结节，其中心可坏死形成溃疡，但结节沿动脉走向分布，内脏损害以肾脏与心脏最多见，外周神经受累十分常见。核周型中性粒细胞胞浆抗体(P-ANCA)与乙肝表面
33、抗原阳性具有诊断价值，病理证实有中小动脉坏死性血管炎，动脉壁有粒细胞与单核细胞浸润。临床医师实践技能考试辅导：排尿异常问诊要点注意24小时尿量、夜尿是否增多，尿的颜色(有无浓茶色、酱油色、脓尿、乳糜尿及血尿等)、排尿情况(有无尿急、尿频、失禁、潴留及疼痛)，注意伴随症状。如多尿伴多食多饮是典型糖尿病的症状。尿急、尿频、尿痛是膀胱、尿道的刺激征。临床医师实践技能考试辅导：卵巢妊娠的诊断卵巢妊娠诊断比较困难，常与输卵管妊娠，黄体破裂，卵巢囊肿扭转，子宫内膜异位囊肿破裂相混淆，其鉴别要点主要根据病理诊断。原发性卵巢妊娠的病理诊断标准为：1.患者输卵管完整。2.胚囊必须位于卵巢组织内。3.卵巢与胚囊是以子宫卵巢韧带与子宫相连。4.胚囊壁上有卵巢组织。胚囊壁上应多处有卵巢组织，且两处卵巢组织之间应有一段距离，在胚胎组织与周围粘连组织之间必须有卵巢组织。5.显微镜下观察不仅输卵管组织正常，而且又无妊娠证据。根据以上几点可以与输卵管妊娠破裂或流产后引起的继发性卵巢相区别。
