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1、医院等级评审必备资料按照卫生部等级评审标准细则，根据各医院情况：一、科室（一）临床科室十大项资料1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：1 护士：床位=0.4：1 科主任接班人3人。科室花名册要与院内花名册一致。2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。(Y)3、各种制度：要找5年内的人民卫生出版社出的制度。(Y)4、制度落实的记录：要真实记录。5、技术水平：要有原始确认证明。6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），年度、半年、季度计划，A4纸4号字打印46页。提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。(Y)7、工作总结：要有成效，200次以上
2、，动态评估。8、实施情况：必须是红头文件，45页A4纸。9、人才培养计划：按细则。10、护理和院内感染等（二）科室提供原件1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例4、院务会议记录5、值班记录（三）要求1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。二、医院（一）成立医院创建办公室下设四个专科小组：1
3、、行政组2、临床组3、医技组4、综合组小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。（二）确立重点专科（三）挂牌医学院校的实习医院（四）体现软实力核心内容1、承担质控中心或质控任务。2、承担卫生局专科培训基地任务。3、承担相关工作试点任务：一项以上。4、医疗质量万里行总评分在前25名。5、优质护理服务示范工程：单项评价前10名。6、实施临床路径。7、抗菌素临床应用管理规范：要低于50%8、近三年无安全责任事故（核心点）。9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故（卫生局不能有备案）。10、平安医院达标。11、医院感染管理严格。12、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家，承担乡镇卫生
4、院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训。13、科学合理用血（占了5个核心内容）。14、重要信息报送准时、准确。15、完成重大医疗保障任务。16、落实医学检查互认工作。17、近三年受市县政府表彰（每年5-6个证书），如“医疗安全模范医院”。18、推进预约挂号工作，增加50%诊量、实现3个月预约和多种预约挂号形式，有随诊登记记录。19、病例首页符合率大于95%20、急诊科、手术室、ICU、氧气站、财务科、人事部门是必查科室。21、急诊科独立设置，且所有内容都重要。22、ICU编制流程：医生：护士：床位=0.8：0.4：123、重症医学床位数占总床位的8%24、在岗护士占卫生技术人员总数大于50%
5、，且大专以上学历者大于50%25、工程技术人员占全院技术人员比例不低于1%26、平均住院日小于12天。27、调整性用药小于5%，开展特需服务要控制在5%以下。28、开设晚间门诊和节假日门诊，公开出诊信息，落实便民措施，减少就医等待。29、使用腕带识别患者身份的标识，ICU、手术室、急诊室、新生儿室（2根），意识不清、抢救、输血、传染病、药物过敏、交流障碍的患者。且至少使用2种身份识别方式。30、对住院超过30天的患者进行管理与评价，有评价分析记录。31、有院内评审资料目录和科室评审资料目录。32、药事开会每年4次，记录6次。三、应急预案 1、医院应急工作领导小组。 2、医院应急指挥系统（院长是
6、第一责任人）。 3、主管职能部门负责日常应急管理工作。 4、有各部门各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 5、医院总值班有应急管理的明确职责和流程图挂墙。 6、有应急队伍，人员构成合理职责明确，队伍组成垂直和水平关系明晰、跨度合理。 7、相关人员要知晓本部门、本岗位的履职要求。 8、有信息报告和信息发布相关制度。 9、有协调部门和协调人，有新闻发言人制度，指定2-3人。 10、开展应急培训和演练，每年2次。有总结分析、评价、持续改进。 11、编制各类应急预案，有总体预案和部门预案，人员的职责和流程。 12、脆弱性分析（自查毛病）分为专项性预案和科室专项性预案（自2006年以后的、不少于1
7、5个。）且有修订。 13、有节假日及夜班应急工作预案，包括人员、应急物资、通讯工具。四、急诊绿色通道管理（1）、建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠产妇等重点病种的急诊服务流程和规范，保障患者获得连贯医疗服务。（2）、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。（3）、组成质量与安全管理小组，能用核心制度加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（4）、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。（5）、救护车配备齐全，心电图机、血压计、氧气瓶、除颤器、喉镜、对讲机、颈托等几十种。（6）、司机至少具有3年以上安全驾驶记录。五、医院管理1、依法
8、执业：不准使用非卫生技术人员，不超范围执业。2、实行管理问责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用（三重一大）须集体讨论、职代会通过并有记录、报批和公示。职工知晓率80%3、各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。4、指定中长期发展规划与年度计划，并与医院的功能任务相一致。六、人力资源管理1、建立健全人事管理制度。2、有专业技术人员资历的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。3、有岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实行。4、加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。5、建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急
9、预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。七、财务1、执行会计法、预算法、审计法、医院会计制度、医院财务制度等相关法律法规。2、财务机构设置合理，人员配置到位，财务管理体制和经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。3、有规范的经济活动决策机制和程序，实行集体决策制度和责任追究制度，实行总会计师制。4、实行全成本核算下的绩效考核方案。5、落实价格公示制度，提高收费透明度，完善医药收费复核制度，确保信息准确。6、执行政府采购制度，高值耗材、化验试剂、供应室、总务科是重点。7、实行内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，3个月做一次帐，第
10、三方审计。审计结果对院长负责。8、内部收入分配不得与业务收入挂钩。八、医德医风管理1、有制度和奖惩措施，并认真落实。2、有制度与措施对医院和职工不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控和约束。3、有院徽、院歌和口号。九、后勤保障管理1、有后勤保障管理组织、规章制度、人员岗位职责。2、水、电、气、物资供应满足医院运行需要，有具体可行的措施与控制指标。有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，持证上岗。有警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施原理图，实行24小时值班制。有应急预案和演练。有日常进行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间和
11、节假日的联系维修方式和方法（3个单位以上）。3、为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，保障饮食卫生安全。4、有健全的医疗废物管理制度，对医疗废物的收集、运送、暂存、转移登记造册，操作人员职业防范符合规范，污水管理和处置符合规定。5、安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。6、安装视频监控设施，监控室符合相关标准。重点在急诊、手术室、财务室、人事科、消毒供应室、氧气站、新生儿室、ICU等。7、达到爱国卫生运动标准和无烟医院的相关要求。十、消防安全管理1、有消防安全管理制度、教育制度、应急预案。2、有管理部门，管理措施和管理人员岗位职责。3、消防
12、安全教育作为新员工培训考核内容，每年2次全院职工消防安全教育。4、每月2次消防安全检查，开展年度检查、季度检查、专项检查，有完整的检查记录。5、消防通道通畅，防火器材完好，防火区域隔离符合规范。灭火器材、压力容器、电梯等按期年检。6、加强重点部门消防安全防范与监管，并有监管记录。7、职工熟悉消防安全知识，知晓报警，扑灭初起火情，使用灭火器，按预案疏散病人。8、科室消防安全职责管理落实到人，有应急分工。十一、护理（一）护理管理组织体系1、四项内容护理分级管理责任制护理（包干到床位）4张/人整体护理优质护理示范工程 2、岗位说明书 3、制定实施方案 4、制定个性化护理计划 5、科室对落实情况进行月
13、、季度检查1次，并对问题有改进措施。 6、护理部对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。对科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。（二）护理人员资源管理1、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。2、护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。3、实行弹性调配。4、有绩效考核制度，护理部和科主任双向管理师绩效的典型内容。5、有在职培训计划、保障措施到位，有实施记录。（三）临床护理质量管理与改进1、有质量科追溯机制2、实施整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。3、提供术
14、前术后护理，提供治疗、用药等护理措施并及时观察了解患者用药和治疗服务的反应，提供输血治疗服务。4、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。5、有3年护理服务规划、目标及实施方案。6、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。7、有优质护理服务的目标和内涵，相关人员知晓率80%，护理人员知晓率100%8、有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。9、优质护理病房覆盖率100%10、患者和医护人员满意度高。（四）护理安全管理1、有护理质量安全管理组织，职责明确，有监管措施。2、有主动报告护理不良事件与隐患信息的制度，改进措施到位。3、有护理不良事件的成因分析和改进机制。4、有护理风险
15、防范措施，每年报告内容有跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等，报15起100张床年。5、护理技术操作常见并发症的预防和处理规范。6、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练。（五）特殊护理单元质量管理与监测1、有手术室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。2、有供应室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。3、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。4、其他特殊护理单元的护理质量指标监测和改进效果评价的记录。十二、医疗1、 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。医务科进行督导、检查、总结、反馈，有改
16、进措施。2、 实施临床路径。3、 对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）、手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）、手术后并发症例数。（3）、手术后感染例数。（按手术风险评估表的要求分类）（4）、围手术期预防性抗菌药的使用。（5）、单病种过程（核心）质量管理的病种。4、定期分析科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量手术治疗能力与质量水平。5、根据数据分析，采取有针对性的改进措施。6、各项指标呈正向变化趋势。7、病历（1）、死亡病历，近8年所有死亡病历，死亡记录上面要有抢救记录。（2）、病人病历（3）、大额病历：物价局要求的，药比例、单病种、临床路径。
17、（4）、医疗纠纷病历：纠纷登记本上的病历。（5）、住院超过30天的病历：必查项目。（6）、再手术病历：必查项目。医院等级评审基本资料（医技部分）一、药剂科1药品管理法、处方管理办法等法规资料本。2药事管理委员会组成、活动、工作制度及会议记录本。3药品管理制度记录本：包括药品质量管理制度、药品采购制度、药品贮存管理规定等。4药学人员三基训练及继续教育记录本。5药品引入及退出制度，药品处方集和基本用药供应目录。6处方点评记录，干预措施与落实情况记录本。7药物安全性监测记录（药物配伍禁忌、用药失误、滥用药物）8抗菌素管理记录（抗菌药物分级管理、定期监测和调查评价记录、对抗菌药物过度使用干预和改进）9
18、执行处方管理办法情况和培训资料、登记并通报不合理处方情况记录。10临床药师工作与管理制度，查房，会诊记录，典型病例分析报告。11特殊药品应用的管理程序与制度。12药事应急管理制度和预案，药品质量监控工作记录与检验记录。13完善的药品管理信息系统，与信息系统联网运行。二、医学影像科1放射诊疗管理规定、放射性同位素与射线装置安全和防护条例等相关法律法规。2放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证、医技人员上岗合格证。3临床随访、定期质量评价、持续改进记录。4副高以上职称医师参加临床科室阅片和讨论记录。5放射诊疗和放射安全管理（放射废物处理）制度与程序。6放射事件的应急预案。7环境防护达标情况、辐射安
19、全许可证。8上级管理部门对环境与设备检测报告。9放射防护培训记录。10操作人员定期健康检查体检记录。11设备专人定期保养、维护、检测记录（开、关记录，故障记录，检修记录）。三、检验科1医疗机构临床实验室管理办法、病原微生物实验室生物安全管理条例等法规资料。2对床旁检验与临床实验室相关项目常规检验方法定期对比记录。3病原微生物实验室生物安全管理制度、规程。4实验室标本处理消毒制度、规程。5工作人员安全防护知识培训记录（内容、参加人员签名、考核等记录）6防止意外事故应急预案。7对腐蚀药、易燃易爆物、毒性试剂专人保管使用制度。8检测系统（仪器设备、试剂、标准品）校准程序及记录。9强制性年检仪器设备的
20、年检记录。10对检验结果有影响的辅助设备定期校准记录。11标本接受SOP文件及记录。12不合格标本接收SOP文件及记录（包括申请单、标本量、时间）。13门诊标本采集宣传资料。14生化、临检、免疫、微生物、分子生物学等室内质控SOP文件及质控记录。15项目失控分析、处理记录。16科室负责人检查记录。17质控数据、图表、原始记录分析、处理记录（保存3年）。18室间质控不合格项目分析、处理程序、改进措施（合格率及证明文件）。19实施“危急值报告”制度的执行情况、报告审核记录四、病理科1.、病理科建设与管理指南（试行）、医院感染管理办法医疗废物管理条例等法律法规资料。2、开展病理诊断服务项目的目录。3
21、、对不具备项目开展条件而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务及相关记录。4、病理质量管理制度及记录。5、病理组织诊断和快速诊断的规范及记录。6、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况及记录。7、检查申请单相关的记录及资料。8、病理报告及时、准确、规范，具有严格审核制度及记录。9、病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标及记录。10、标本的处理、环境保护及人员防护相关规定及记录。五、输血科1、献血法、医疗机构临床用血管理办法（试用）和临床输血技术规范等有关法律和规范等资料。2、输血科为临床提供的服务项目。（24小时用血的服务、成分输血服务、治疗性血液成分去除、血浆置换等服务）3、检
22、查输血管理委员会会议记录。4、输血质量监测督改职责、工作制度、管理制度与规范的执行情况记录。5、开展成分输血情况情况。6、输血前检查项目齐全、审批、核对流程规范及记录。7、急诊用输血的规定和程度及记录。8、控制输血感染的方案。9、血液入库、核对、交叉配血与发出库的技术操作规程和登记。10、血液在专用冰箱贮存情况及消毒，细菌培养记录及执行输血技术操作规程。11、临床用血申请、登记制度及记录。12、履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度及记录。13、完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度及记录。六、手术室1、医院感染管理办法及卫生部2010年医院手术部（室）管理规范和建设部GB5
23、0333医院洁净手术部建设技术规范等有关法律和规范及资料。2、手术室的保洁工作规定及记录。3、接台手术之间的环境卫生规定及记录。4、洁净手术部空气消毒设备的维护、环境空气质量监测记录。5、医疗废物及特殊感染手术术后处理规定及记录。6、各专业手术工作流程与质量标准，落实情况及记录。7、针对不同患者开展多形式的术前访视项目及记录。8、手术部位识别标志制度，手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。9、维护手术间无菌环境有关规定及记录。10、各类仪器设备的操作流程及指引。12、各类手术配合流程及指引。13、手术室工作人员标准预防原则及职业安全防护制度及执行情况记录。七、供应室1、医院消毒供应中心：管
24、理规范.清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及清洗消毒及灭菌效果监测标准及广东省医疗机构消毒供应中心审核验收标准和广东省医院消毒供应中心质量评价指南等相关法规资料。2、消毒供应中心统一回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应及记录。3、对工作效率进行定期统计与分析记录。4、消毒供应中心的管理组织和主管部门，人员培训及配备情况记录。5、消毒供应中心建立设备的质量管理.维护和监测制度及相关记录。6、消毒供应中心建立年度工作计划与总结。7、消毒供应中心岗位职责、操作规程。8、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯，并定期分析效果及记录。9、消毒供应中心设备管理、器械管理规定。10、突发事件的紧急处理与预案处理程序
25、、科室联系制度及职业安全防护等相关制度。11、建立非惩罚性不良事件主动报告制度。12、去污区质量管理落实。污染物品能及时回收。污染物品回收保持密闭。13、包装区实行组合/包装检查双人复核制及记录。各种手术器械包装指引和质量要求，各类器械包装质量管理的制度。14、无菌物品发放记录；（无菌物品存放情况）。15、洗消毒监测资料，监测方法及结果记录。16、灭菌监测记录；不合格灭菌物品记录情况记录。17、灭菌物品追溯与召回的制度。八、营养科1、食品安全法医疗机构管理条例和临床营养科建设与管理指南（试行）等相关法律法规资料。2、专职营养师及相关的专业人员情况记录。3、开展住院患者医学营养治疗工作情况记录。
26、4、指导并开展肠内营养液配制情况及记录。5、参与肠外营养支持治疗方案的设计情况及记录。6、开展营养风险筛查和营养评定工作情况及记录。7、营养科的工作制度和工作人员岗位职责。8、制定“住院病人的各类膳食的适应症和膳食应用原则”及执行情况记录。9、营养医师参与医疗工作：查房、会诊、门诊；教学工作：完成本专业学生授课及实习带教工作、承担进修带教工作；科研工作：开展临床营养科研工作；科普工作：开展营养学、临床营养学宣传工作；继教工作：参加国家级、省市级学术活动记录。10、营养师参与会诊记录。11、住院病人就餐率、治疗膳食就餐率，患者满意率等问卷调查记录。九、血透室1、查阅排班记录本，人员配备符合要求。
27、2、培训登记本。（三级医院血液透析工作经历或培训经历）。3、设备配置齐全，运行情况登记本。4、制定相关规章制度，包括医疗制度、护理制度、病历管理制度、消毒隔离制度、人员培训制度、水处理间制度、设备维护制度、感控制度、应急预案制度、透析液配制室制度、复用室制度、库房制度等。5、对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者，必须进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查，保留原始记录并登记。6、工作人员定期进行乙肝和丙肝标志物检测记录。7、每月对透析室空气、物品表面和工作人员手病原微生物监测，保留原始记录，建立登记表 。8、每日进行有效的空气消毒记录本；9、按设备要求每13个月对水处理机和供
28、水管路进行消毒和冲洗，并检测残余浓度记录；10、每次透析结束后，对透析单元内透析机等设备消毒，对透析单元地面进行清洁等记录；11、透析用水定期监测记录。12、每月一次反渗水及透析液细菌培养，每季度一次反渗水及透析液内毒素监测记录。13、透析液质量定期监测记录。14、透析器（滤器）复用知情同意书；15、透析器复用前经过总血室容积测定、破膜实验记录。16、复用透析器标识内容齐全（姓名、性别、年龄、住院或门诊号、透析器型号、复用日期、复用次数、操作人员或编号）。17、复用透析器使用前常规进行消毒剂残余量检测记录。十、高压氧1、医用氧舱使用证，严格执行医用氧舱安全管理规定、医用空气加压氧舱、医用空气加
29、压氧舱等相关的法律法规、技术规范等资料。2、氧舱设备使用证，配套压力容器有效的检测证等资料。3、一年及三年期氧舱定期检验是否实施，定期检验报告记录。4、制定高压氧治疗的各种规章制度和操作规程以及治疗登记记录；5、每半年实施一次消防及应急抢救演练并详细记录。6、制定与执行医用氧舱安全管理制度，落实特种设备安全监察条例和各类人员岗位职责等制度。7、严格掌握高压氧治疗的适应证，禁忌证，严格执行医师的诊疗方案与医嘱，有完整的工作流程及记录。十一、介入室1、放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理规定等相关法律、法规和规章等资料。2、依法取得放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证，放射工作人员
30、上岗证等。3、设备是否符合安全标准，维修保养记录。4、辐射防护用品是否完善，工作人员上岗有否按照国家规定记录辐射接受剂量并记录。5、医护人员数与功能任务是否匹配，岗前培训及有关资料和记录。6、住院病历，按广东省病历书写规范要求重点检查核心制度的落实情况及记录。7、手术医师和手术的审查、批准制度。分级管理制度落实情况；8、重大手术报告、审批制度落实情况；9、三级医师责任制落实情况，病房的护理管理情况。10、介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。11、术前讨论记录本。“三甲复审”应知应会目 录第一章 如何迎接“三甲复审”1一、三级综合医院评审的基本概念二、员工如何应对检查第二章 “三甲复审”应
31、知应会 题集8第一部分：基础知识第二部分：重要制度与规范第三章 “三甲复审”对各部门人员掌握内容的要求63一、所有相关医护人员应掌握或了解的内容二、部分医护人员应掌握的内容:三、医技科室人员应掌握内容：四、职能部门人员应掌握内容：五、药事部门人员应掌握内容：六、营养科人员应掌握内容：第一章 如何迎接“三甲复审”一、三级综合医院评审的基本概念（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。-优秀 -良好 -合格 -不合格-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档
32、的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循循环原理，即plan,即do，即check，即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。标准条款的性质结果优秀良好合格不合格达标率90%达标率80%达标率60%达标率60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无（三）标准条款的通过要求项目类别第一章至第六章标准条款其中核心条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等90%60%20%1O0%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l
33、0%二、员工如何应对检查（一）、如何应对检查者的提问：1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。6.在回答检查者的问题时，
34、避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。（二）、如何应对评审专家的文件审查：1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。4.在文件审查时会有很多申辩的
35、机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。（三）、评审工作中对全院职工的十点要求1. 牢记本人岗位职责。2. 牢记本人岗位相关制度。 3. 知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。4. 了解突发事件处置和应急预案的内容。5. 仪表端正、挂牌规范、文明用语、准时上班、保持通讯畅通。6. 全部医护人员熟悉三基知识。7. 全部医护人员正确掌握心肺复苏技术。8. 全部医护人员正确掌握六步洗手法。9. 全部医护人员应掌握相关核心制度。10.熟悉“三甲复审”应知应
36、会题集并记忆相关内容第二章 “三甲复审”应知应会 题集第一部分：基础知识问答部分：一、简述干粉灭火器和消防水泵的使用方法。答：干粉灭火器：1、把灭火器罐上下晃动三次以上；2、将安全梢拉开；3、握住出粉皮管，将皮管朝向火点；4、距着火点46米处用力压下把手，选择上风位置或者侧风方向接近火点，将干粉射入火焰基部。5、息灭后并以水冷却除烟以防止复燃。 消防栓：1、打开消防栓门并按下内部火警按钮；2、一人接好枪头和水带并跑向起火点；3、另一人接好水带和阀门；4、逆时针转动阀门至水喷出；5、进行灭火。二、科室质量与安全管理小组的职责是什么？答：1、科室质量与安全管理小组由科主任、护士长、住院总、质控医师
37、、院感监控医师和监控护士组成，科主任是科室医疗质量第一负责人。2、在医疗质量管理委员会和职能部门领导下，负责本科室医、护质量控制工作，定期召开议会，讨论并组织落实质量与安全管理及持续改进任务。3、负责制定科室质量与安全管理工作计划并实施；制定科室质量与安全工作制度并落实；制定本科室质量与安全管理培训计划并实施。4、对本科室质量与安全管理指标进行资料收集和分析，运用质量管理方法与工作进行持续质量改进。5、每月对科室质量与安全进行检查（不少于一次），对相关质控指标进行分析，提出整改意见并在全科通报。6、科室质量与安全管理小组各项工作要做到有记录，并定期向医院反馈本科室质量控制工作。三、临床路径的定
38、义是什么？答：临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立的一套标准化诊疗、护理模式与程序。临床路径以循证医学证据和诊疗指南为基础，以规范医疗行为，保障医疗质量和医疗安全，提高医疗效率，控制不合理医疗费用为主要目的。相对于临床诊疗指南而言，临床路径针对特定疾病的诊疗全流程，重点关注诊疗过程中诊疗行为的规范性和时间顺序性、各科室间的协同性、以及诊疗的结果，其内容更简洁、操作性更强，是医疗机构加强医疗质量管理与控制、促进科室协作的重要手段。四、质量管理工具的常用工具有哪些？（试列五种）答：PDCA循环、标杆管理、因果分析图、排列图、甘特图、检查表、流程图、趋势图、柱状图、散点图
39、、直方图五、医疗事故处理条例中医疗事故是如何划分等级的？答：根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。六、病人的合法权益主要包括哪些内容？答：（一）病人的健康权和医疗权（二）病人的自主权（三）知情同意权（四）保密权 (五) 人格权(六) 肖像权(七) 名誉权 (八) 隐私权七、什么叫突发公共事件？答：突发公共事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫
40、情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒、严重水灾、火灾、特大车祸、爆炸事故以及其他严重影响公众健康的事件。凡住院死亡病例讨论，一般应在死后一天内召开，最迟在死亡后1周内进行；特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和院领导。八、医院感染定义是什么？答：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。九、如何开展多重耐药菌的监测？答：(1)开展多重耐药菌的目标性监测。如：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素
41、肠球菌(VRE)、产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌等。 （2)早期检出带菌者、严密监测高危人群十、如何进行多重耐药菌医院感染的预防和控制？答：(1)遵守无菌技术操作规程(2)加强医院环境卫生管理(3)加强抗菌药物合理使用管理(4)严格遵循手卫生规范(5)严格实施消毒隔离措施(6) 医疗废物管理(7) 培训宣教十一、抗菌药物治疗性应用的基本原则是什么？答：1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌的药敏结果选用抗菌药物；按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药；抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌
42、种类及抗菌药物特点制订；住院病人尽可能在开始抗菌治疗前留取相应标本进行细菌学检查，以尽早明确病原菌和药敏。住院病人做到有样必采。3抗菌药物的联合应用要有明确指征。4严格控制氟喹诺酮类药物临床应用。可以将氟喹诺酮类药物作为肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染的经验性治疗；其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用。十二、发生锐器伤后如何积极采取补救措施？答：锐器伤后伤口紧急处理：（1） 捏住伤口近心端，以阻断静脉回流；（2） 立即用流动水冲洗，向伤口部位方向持续推挤，挤出伤口部位的污血，注意不要一挤一松，避免将污血倒吸入血液
43、循环；（3） 碘伏或酒精或碘酒消毒伤口。其他处理 病人HIV（+）(1)发生艾滋病病毒职业暴露后尽早服用双汰芝，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药(2)医务人员抽血检查Anti-HIV,并于暴露后4周、12周、6月定期追踪检查Anti-HIV病人HbsAg（+）(1)医务人员HbsAg（+）或Anti-HBs（+）:不需要注射疫苗或HBIG；(2)医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）未注射疫苗:24小时内注射HBIG并一周后接受HBV疫苗注射；(3)医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）已完成疫苗注射未产生抗体:24小时内注射HB
44、IG并补一剂疫苗；(4)医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）正接受疫苗注射未产生抗体:24小时内注射HBIG并继续完成疫苗注射；(5)暴露后六个月、一年，追踪HbsAg、Anti-HBs。 病人Anti-HCV（+）(1)医务人员Anti-HCV（+）:继续追踪肝功能；(2)医务人员Anti-HCV（-）:注射干扰素3天，暴露后3个月、6个月、7个月、1年定期追踪肝功能、Anti-HCV。病人TP（+）:医务人员预防注射长效青霉素,暴露后三个月追踪TP。十三、洁净手术室的质量评价及监测工作包括哪些内容？答：1、洁净手术室投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作
45、为手术部基础材料存档；2、洁净手术室日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的气压差。检测方法和标准符合相关规定；3、每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决；4、每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决；5、每月对各级别洁净手术室手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测并记录；6、每半年对洁净手术室进行一次包括尘埃粒子、高效过滤器的使用状况、测漏、零部件的工作状况等在内的综合性能全面评定，监控并记录；7、每半年对洁净手术室的正负压力进行监测并记录。十四、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵循的原则：答：1、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无
