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表3北京市医师定期考核表考核机构名称医师基本信息姓名性别年龄工作单位专业执业情况在职返聘现任技术职称获得时间年 月最高学历获得时间年 月医师资格证书号码获得时间年 月医师执业证书号码执业注册所在机构注册时间 年 月执业类别职业级别执业机构意见执业机构意见执业道德评定工作成绩测评执业注册所在机构主管部门（公章）年 月 日执业注册所在机构主管部门（公章）年 月 日 考核机构意见业务水平测评考核办公室（公章）年 月 日考核结果考核结论： 合 格 不合格 考核机构（公章）年 月 日 填表日期：北京市卫生局监制
