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1、江苏省卫生厅行政许可申请表申请项目 申 请 人 申请日期 江苏省卫生厅制填表说明一、本表用于申请港澳医师来内地短期行医许可。二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，并装订成册。五、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料送交苏州市行政服务中心卫生局窗口。港澳医师来内地短期行医申请姓名：性别：出生日期： 年 月 日近期照片港澳永久居民身份证件号码：联系电话：通讯地址：电子邮件：医学专业最高学历：毕业学
2、校：所学专业： 毕业时间： 年 月 日毕业证书编号：取得港澳行医资格时间： 年 月 日行医资格证书编码：在港澳执业机构名称：在港澳执业机构从事专业：申请执业类别：申请执业范围：所附材料：（请在所提供材料前的内打“”） 1、江苏省港澳医师来内地短期行医许可申请表 2、港澳永久居民身份证明材料； 3、近6个月内的2寸免冠正面半身照片2张； 4、与申请执业范围相适应的医学专业最高学历证明； 5、港澳医师的行医执照或者行医资格证明； 6、近3个月内的体检健康证明； 7、无刑事犯罪记录的证明； 8、内地聘用医疗机构与港澳医师签订的协议书； 9、内地省级以上人民政府卫生行政部门规定的其他材料。本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我本人愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。申请人(签字) 年 月 日内地聘用医疗机构名称： 拟 从 事 专 业：聘 用 时 间： 年 月 日至 年 月 日（医疗机构盖章） 年 月 日卫生行政部门审核意见审 查人 员意 见签字： 年 月 日主 管领 导意 见签字： 年 月 日厅 长审 批签字： 年 月 日（卫生行政部门盖章）核准登记事项许可证编码发证日期 年 月 日姓名性别出生日期 年 月 日行医资格证书编码执业地点执业类别执业范围期满日期 年 月 日永久居住地身份证号备注
