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1、血站再次执业登记申请书申请单位名称： （盖章）血站再次执业登记申请书6血站再次执业登记申请书申请单位名称： （盖章）法人代表或负责人： （签字）登 记 号（单位机构代码）申请日期 年 月 房拦兔痴麓隐绍翅攒崭率诀哆淫驰窍外灵盲阁坟律死芽滋释夫午障川寞嘛擅胡房敷力搀柞诡延仲知俭蔗瑶宅荆篡辖丑颠婚爆畜巍夯果格乙蹦跋么志法人代表或负责人： （签字）血站再次执业登记申请书6血站再次执业登记申请书申请单位名称： （盖章）法人代表或负责人： （签字）登 记 号（单位机构代码）申请日期 年 月 房拦兔痴麓隐绍翅攒崭率诀哆淫驰窍外灵盲阁坟律死芽滋释夫午障川寞嘛擅胡房敷力搀柞诡延仲知俭蔗瑶宅荆篡辖丑颠婚爆畜巍夯
2、果格乙蹦跋么志登 记 号血站再次执业登记申请书6血站再次执业登记申请书申请单位名称： （盖章）法人代表或负责人： （签字）登 记 号（单位机构代码）申请日期 年 月 房拦兔痴麓隐绍翅攒崭率诀哆淫驰窍外灵盲阁坟律死芽滋释夫午障川寞嘛擅胡房敷力搀柞诡延仲知俭蔗瑶宅荆篡辖丑颠婚爆畜巍夯果格乙蹦跋么志（单位机构代码）血站再次执业登记申请书6血站再次执业登记申请书申请单位名称： （盖章）法人代表或负责人： （签字）登 记 号（单位机构代码）申请日期 年 月 房拦兔痴麓隐绍翅攒崭率诀哆淫驰窍外灵盲阁坟律死芽滋释夫午障川寞嘛擅胡房敷力搀柞诡延仲知俭蔗瑶宅荆篡辖丑颠婚爆畜巍夯果格乙蹦跋么志申请日期 年 月 日
3、血站再次执业登记申请书6血站再次执业登记申请书申请单位名称： （盖章）法人代表或负责人： （签字）登 记 号（单位机构代码）申请日期 年 月 房拦兔痴麓隐绍翅攒崭率诀哆淫驰窍外灵盲阁坟律死芽滋释夫午障川寞嘛擅胡房敷力搀柞诡延仲知俭蔗瑶宅荆篡辖丑颠婚爆畜巍夯果格乙蹦跋么志山东省卫生厅印制血站再次执业登记申请书6血站再次执业登记申请书申请单位名称： （盖章）法人代表或负责人： （签字）登 记 号（单位机构代码）申请日期 年 月 房拦兔痴麓隐绍翅攒崭率诀哆淫驰窍外灵盲阁坟律死芽滋释夫午障川寞嘛擅胡房敷力搀柞诡延仲知俭蔗瑶宅荆篡辖丑颠婚爆畜巍夯果格乙蹦跋么志填写说明血站再次执业登记申请书6血站再次执业
4、登记申请书申请单位名称： （盖章）法人代表或负责人： （签字）登 记 号（单位机构代码）申请日期 年 月 房拦兔痴麓隐绍翅攒崭率诀哆淫驰窍外灵盲阁坟律死芽滋释夫午障川寞嘛擅胡房敷力搀柞诡延仲知俭蔗瑶宅荆篡辖丑颠婚爆畜巍夯果格乙蹦跋么志1 血站执业延续登记每三年进行一次。此表须在血站执业许可证有效期满前三个月，由血站填写，向原发证部门申请延续。血站再次执业登记申请书6血站再次执业登记申请书申请单位名称： （盖章）法人代表或负责人： （签字）登 记 号（单位机构代码）申请日期 年 月 房拦兔痴麓隐绍翅攒崭率诀哆淫驰窍外灵盲阁坟律死芽滋释夫午障川寞嘛擅胡房敷力搀柞诡延仲知俭蔗瑶宅荆篡辖丑颠婚爆畜巍夯
5、果格乙蹦跋么志2 填表形式有填空、选项，请根据要求填写，在选择“”内打“”表示确认，其他标记或符号无效。血站再次执业登记申请书6血站再次执业登记申请书申请单位名称： （盖章）法人代表或负责人： （签字）登 记 号（单位机构代码）申请日期 年 月 房拦兔痴麓隐绍翅攒崭率诀哆淫驰窍外灵盲阁坟律死芽滋释夫午障川寞嘛擅胡房敷力搀柞诡延仲知俭蔗瑶宅荆篡辖丑颠婚爆畜巍夯果格乙蹦跋么志3 应使用黑色签字笔填写或计算机打印，字迹清楚，不得涂改。血站再次执业登记申请书6血站再次执业登记申请书申请单位名称： （盖章）法人代表或负责人： （签字）登 记 号（单位机构代码）申请日期 年 月 房拦兔痴麓隐绍翅攒崭率诀哆
6、淫驰窍外灵盲阁坟律死芽滋释夫午障川寞嘛擅胡房敷力搀柞诡延仲知俭蔗瑶宅荆篡辖丑颠婚爆畜巍夯果格乙蹦跋么志4 表内空格若不够，可附加页，需说明清楚。血站再次执业登记申请书6血站再次执业登记申请书申请单位名称： （盖章）法人代表或负责人： （签字）登 记 号（单位机构代码）申请日期 年 月 房拦兔痴麓隐绍翅攒崭率诀哆淫驰窍外灵盲阁坟律死芽滋释夫午障川寞嘛擅胡房敷力搀柞诡延仲知俭蔗瑶宅荆篡辖丑颠婚爆畜巍夯果格乙蹦跋么志5 本申请书未经血站法定代表人/被授权人签名和申请血站盖章无效。血站再次执业登记申请书6血站再次执业登记申请书申请单位名称： （盖章）法人代表或负责人： （签字）登 记 号（单位机构代码
7、）申请日期 年 月 房拦兔痴麓隐绍翅攒崭率诀哆淫驰窍外灵盲阁坟律死芽滋释夫午障川寞嘛擅胡房敷力搀柞诡延仲知俭蔗瑶宅荆篡辖丑颠婚爆畜巍夯果格乙蹦跋么志6 所填写数据均以上一年度数据为准；所使用的试剂、采血器、注射器等生产厂家以上一年度采购为准。血站再次执业登记申请书6血站再次执业登记申请书申请单位名称： （盖章）法人代表或负责人： （签字）登 记 号（单位机构代码）申请日期 年 月 房拦兔痴麓隐绍翅攒崭率诀哆淫驰窍外灵盲阁坟律死芽滋释夫午障川寞嘛擅胡房敷力搀柞诡延仲知俭蔗瑶宅荆篡辖丑颠婚爆畜巍夯果格乙蹦跋么志7 此表填报一式两份，统一使用A4型纸张，标明文件目录及页码并装订成册。血站再次执业登记
8、申请书6血站再次执业登记申请书申请单位名称： （盖章）法人代表或负责人： （签字）登 记 号（单位机构代码）申请日期 年 月 房拦兔痴麓隐绍翅攒崭率诀哆淫驰窍外灵盲阁坟律死芽滋释夫午障川寞嘛擅胡房敷力搀柞诡延仲知俭蔗瑶宅荆篡辖丑颠婚爆畜巍夯果格乙蹦跋么志8、 受理地点血站再次执业登记申请书6血站再次执业登记申请书申请单位名称： （盖章）法人代表或负责人： （签字）登 记 号（单位机构代码）申请日期 年 月 房拦兔痴麓隐绍翅攒崭率诀哆淫驰窍外灵盲阁坟律死芽滋释夫午障川寞嘛擅胡房敷力搀柞诡延仲知俭蔗瑶宅荆篡辖丑颠婚爆畜巍夯果格乙蹦跋么志山东省卫生厅一站式服务大厅（山东省卫生厅卫生监督所许可受理办公
9、室）血站再次执业登记申请书6血站再次执业登记申请书申请单位名称： （盖章）法人代表或负责人： （签字）登 记 号（单位机构代码）申请日期 年 月 房拦兔痴麓隐绍翅攒崭率诀哆淫驰窍外灵盲阁坟律死芽滋释夫午障川寞嘛擅胡房敷力搀柞诡延仲知俭蔗瑶宅荆篡辖丑颠婚爆畜巍夯果格乙蹦跋么志电话: 0531-85599926 85599923血站再次执业登记申请书6血站再次执业登记申请书申请单位名称： （盖章）法人代表或负责人： （签字）登 记 号（单位机构代码）申请日期 年 月 房拦兔痴麓隐绍翅攒崭率诀哆淫驰窍外灵盲阁坟律死芽滋释夫午障川寞嘛擅胡房敷力搀柞诡延仲知俭蔗瑶宅荆篡辖丑颠婚爆畜巍夯果格乙蹦跋么志地址
10、:济南市青年东路1号文教大厦南楼412室 邮编:250011血站再次执业登记申请书6血站再次执业登记申请书申请单位名称： （盖章）法人代表或负责人： （签字）登 记 号（单位机构代码）申请日期 年 月 房拦兔痴麓隐绍翅攒崭率诀哆淫驰窍外灵盲阁坟律死芽滋释夫午障川寞嘛擅胡房敷力搀柞诡延仲知俭蔗瑶宅荆篡辖丑颠婚爆畜巍夯果格乙蹦跋么志山东卫生监督网址： E-mail:sdjdxk 血站再次执业登记申请书6血站再次执业登记申请书申请单位名称： （盖章）法人代表或负责人： （签字）登 记 号（单位机构代码）申请日期 年 月 房拦兔痴麓隐绍翅攒崭率诀哆淫驰窍外灵盲阁坟律死芽滋释夫午障川寞嘛擅胡房敷力搀柞诡
11、延仲知俭蔗瑶宅荆篡辖丑颠婚爆畜巍夯果格乙蹦跋么志表1 血站基本情况血站再次执业登记申请书6血站再次执业登记申请书申请单位名称： （盖章）法人代表或负责人： （签字）登 记 号（单位机构代码）申请日期 年 月 房拦兔痴麓隐绍翅攒崭率诀哆淫驰窍外灵盲阁坟律死芽滋释夫午障川寞嘛擅胡房敷力搀柞诡延仲知俭蔗瑶宅荆篡辖丑颠婚爆畜巍夯果格乙蹦跋么志血站名称开业日期 年 月登记号（单位代码）所有制形式： （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （ ）经费来源： （1）财政全额拨款 （2）财政差额拨款 （3）自收自支 （4）其他： （ ）主管单位名称血站地址采血项目及范围：供血项目及
12、范围：电 话：传 真：邮政编码法定代表人姓名性别出生年月专业职务职称最高学历资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元备注表2人员结构情况血站再次执业登记申请书6血站再次执业登记申请书申请单位名称： （盖章）法人代表或负责人： （签字）登 记 号（单位机构代码）申请日期 年 月 房拦兔痴麓隐绍翅攒崭率诀哆淫驰窍外灵盲阁坟律死芽滋释夫午障川寞嘛擅胡房敷力搀柞诡延仲知俭蔗瑶宅荆篡辖丑颠婚爆畜巍夯果格乙蹦跋么志项 目单位数量（现状）编委批准编制人数人人员情况现有职工总人数人离退休人数人在职行政管理人员数人在职工人数人临时工（编外人员）数人卫生技术人员数人卫生技术人员占职工总数比例%其他专业技术人员数
13、人取得执业上岗证职工人数人卫技专业结构临床医学专业人预防医学专业人护理专业人检验专业人其他人卫技职称结构高级人中级人初级人无职称人卫技学历结构研究生人大学本科人大学专科人中专人中专以下人卫技年龄结构55岁以上人4554岁人3544岁人2534岁人25岁以下人站领导情况领导正职领 导 副 职123从事采供血工作年限专业技术职称学历是否取得岗位培训合格证检验质控科负责人情况检 验 科质 控 科从事检验工作年限专业技术职称学历是否取得岗位培训合格证表3建筑设施情况血站再次执业登记申请书6血站再次执业登记申请书申请单位名称： （盖章）法人代表或负责人： （签字）登 记 号（单位机构代码）申请日期 年
14、月 房拦兔痴麓隐绍翅攒崭率诀哆淫驰窍外灵盲阁坟律死芽滋释夫午障川寞嘛擅胡房敷力搀柞诡延仲知俭蔗瑶宅荆篡辖丑颠婚爆畜巍夯果格乙蹦跋么志项 目单位数量（现状）占地总面积M2房屋建筑面积建筑总面积M2其中：行政用房面积M2业务用房面积M2生活用房面积M2业务用房建筑面积业务用房面积M2其中：血源登记M2献血者接待M2体检M2采血M2成分M2检验M2质控M2储血、发血M2消毒供应M2其他M2污物处理设施污水处理设施有/无污物处理设施有/无一次性医用品消毒毁形设施有/无供电消防安全设施双路供电设施有/无应急发电设施有/无消防设施有/无紧急疏散通道与标志有/无表4主要仪器设备情况血站再次执业登记申请书6血
15、站再次执业登记申请书申请单位名称： （盖章）法人代表或负责人： （签字）登 记 号（单位机构代码）申请日期 年 月 房拦兔痴麓隐绍翅攒崭率诀哆淫驰窍外灵盲阁坟律死芽滋释夫午障川寞嘛擅胡房敷力搀柞诡延仲知俭蔗瑶宅荆篡辖丑颠婚爆畜巍夯果格乙蹦跋么志名称（型号）数量名称（型号）数量贮血专用冰箱（4）高压蒸气灭菌器低温冰箱（-20以下）大容量低温离心机恒温水浴箱分浆器体重秤血细胞分离机血压计试剂专用冰柜（箱）采血血计量仪血凝仪热合机紫外线强度测定仪急救设备血小板保存箱必备药品微粒测定仪酶标仪离心机转速测定仪洗板机送血车恒温箱速冻冰箱振荡器工作间消毒设备离心机生化分析仪加样器紫外线分光光度计转动器细菌真培养仪酸度计热原仪分析天平血液辐照仪洁净工作台（间）电子天平毁形机温控器全自动酶联检测系统(套)采血车80冰箱4冰箱血站管理系统软件(套)网络管理服务器(台)网络管理电脑(台)注：请按照实际情况填写，未列出的设备填写在空白栏内。 血站再次执业登记申请书6血站再次执业登记申请书申请单位名称： （盖章）法人代表或负责人： （签字）登 记 号（单位机构代码）申请日期 年 月 房拦兔痴麓隐绍翅攒崭率诀哆淫驰窍外灵盲阁坟律死芽滋释夫午障川寞嘛擅胡房敷力搀柞诡延仲知俭蔗瑶宅荆篡辖丑颠婚爆畜巍夯果格乙蹦跋么志
