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1、脑室腹腔分流术护理查房,李彩丽 2018-3,脑部结构,硬膜：由2层纤维膜组成，紧贴颅骨内面，包在脊髓外面的叫硬脊膜，通过枕骨大孔与硬脑膜相连蛛网膜：半透明膜，位于硬膜深面，与深面软膜之间有许多小梁呈网柱状为蛛网膜下隙，内充满脑脊液此腔贯通脑和脊髓软膜：紧贴脑和脊髓表面的薄膜,脑脊液营养脑和脊髓。大部分脑脊液都在室中，脑室是脑内一个分泌和吸收脑脊液的大腔隙。,脑脊液循环机制,流动于脑室、中央管、蛛网膜下隙内的无色、透明、无沉淀、的液体为脑脊液。正常400500ml/日,颅腔内容物,脑组织、脑脊液、血液脑组织占80%以上（11501350ml）脑脊液占10%（150ml）血液占211%颅腔容积
2、14001500ml,脑内压,颅腔内容物对颅腔壁产生的压力。正常值：成人0.691.96kpa（70200mmh20）儿童0.490.98kpa（50100mmh20）颅内容物由颅组织、脑脊液、血液组成。,脑积水,脑积水(hydrocephalus)是由于各种原因引起的脑脊液分泌过多、循环受阻或吸收障碍导致脑脊液在脑室系统和蛛网膜下腔积聚，使脑室扩大、脑实质相应减少的神经外科常见病。,临床表现,脑积水是脑外科常见病症，临床主要表现为高颅压症候群，肢体活动障碍，大小便失禁以及脑室扩大，脑组织葵缩等。,脑室-腹腔分流术,把一组带单向阀门的分流装置置入体内，将脑脊液从脑室分流到腹腔中吸收。简称V-P
3、手术。,脑室腹腔分流术的适应于,1.适用于各种类型脑积水病人，包括梗阻性脑积水，交通性脑积水和正常颅压脑积水。2.其它分流方法失败者。,禁忌证：,1.颅内感染尚未控制者。2.腹腔有炎症或腹水者。3.脑脊液蛋白含量过高，超过500mg/L，或有新鲜出血者。4.头颈部或胸腹部皮肤有感染者。,将一条小导管置入脑室，与导管连接的泵将脑脊液泵出大脑。泵的另一端也连接一条导管，通过经由耳后、颈、胸的皮下隧道到腹膜腔。脑脊液在腹膜腔内被吸收。,床号：15床姓名：杨桂月 性别：女年龄：72岁住院号：0360300民族：汉族既往史：既往有高血压，糖尿病,基 本 情 况,基 本 情 况,主因：患者6小时前无明显诱
4、因突发头晕伴呕吐，呕吐为胃内容物，无头痛，意识障碍，无肢体活动障碍，在当地医院复查ct示：脑积水。为求进一步治疗于2018-1-22 22：48 入住我科。（左侧后交通动脉及右侧颈内动脉眼段动脉瘤介入术后一月）,基 本 情 况,查 体：患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径.，对光反射灵敏。测T36.8P84次/分R:20次/分BP:136/84mmHg，劲无抵抗，心率齐，各瓣膜听诊区为闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹软，无压痛，反跳痛，肌紧张。四肢肌力级，双侧肌张力正常，双侧巴氏 征阴性。,病情介绍,2018-1-29 患者于今日在全麻下行脑室腹腔分流术。于8：00接往手术室，术毕于
5、11：20返回病房，全麻已醒，遵医嘱给予神外科护理常规一级护理，平卧位，禁食水，给予氧气及监护仪监测生命体征。患者术后头痛给予奈福泮20mg肌注后缓解。2018-2-8患者仍间断头痛，医生给予腰椎穿刺术测颅内压力高，给予调剂分流管压力泵。2018-2-11给予患者行腰椎穿刺术测颅内压力正常。2018-2-12患者今日出院。,术 前 护 理,1.术前准备：1）禁食禁饮 2）备皮2.病情观察：观察神志、瞳孔、生命体征。3.心理护理：多沟通，多陪护,术后护理,1.观察颅内压力脑积水患者由于脑脊液产生速度快过吸收的速度，因而导致脑室系统严重扩张而压迫脑组织，引起颅内压升高。主要表现为患者诉头痛、恶心呕
6、吐、视物不清、走路失稳、智力低下等。通过-分流术将脑积液引流到腹腔进行吸收，从而降低颅内压减轻患者的症状。因此术后要密切观察患者颅内压的情况首先抬高床头1530，然后按压分流泵，使引流改善。如头痛呕吐等症状反而加重。可能为脑脊液引流过多，颅内压过低所致，因此我们放低床头让患者平卧，并垫高双下肢，加大输液量和输注胶体液等，症状很快得到缓解。,术后护理,2.观察消化道的改变-分流术后患者早期均出现不同程度的腹胀、腹痛、恶心呕吐、食欲不振等症状一般不需特别处理，1周内即可消失。因此-分流术后要密切观察引流管的位置，鼓励患者早期下床活动，肛门排气后才进食。3.观察引流管途经和切口的情况-分流术的引流管
7、在皮下途经长，切口多，容易引起感染，特别是小儿和燥烦的患者，更容易抓破伤口引起感染。,术后护理,4.分流泵的观察及使用 分流泵的作用主要是维持颅内压力的相对稳定，一般情况下不须按压，当颅内压增高时阀门自动打开将脑脊液引流到腹腔。如果阀门失控或经常按压分流泵将引起颅内低压的发生，甚至可能因颅压下降过度，脑皮质塌陷，撕破桥静脉导致颅内出血。目前对分流泵是否按压，什么时候按压恰当，按压多长时间等，尚无一致意见，通过本组临床资料分析。我们认为：按压分流泵的指征为：术后7天可每日按压l一2次，目的是尽快建立和完善虹吸作用，又可使术后的血性脑脊液尽快引流，避免分流管阻塞。病员自觉明显头痛时可以按压，此时-
8、管有可能半阻塞，按压后部分病人引流管可重新通畅。医护人员检查-管时。一般情况下，由于有压力自动控制分流泵的开合，无须按压。如病员有颅内高压表现，按压分流泵有阻力或压下不弹起时，常说明分流管有阻塞，应及时到医院就诊。,术后护理,5.心理护理 由于疾病导致患者痛苦，分流术后因脑脊液过度分流或分流管堵塞再次做手术，患者产生恐惧或烦躁心理，护士加强责任心，仔细观察患者情绪变化，主动关心患者，详细介绍手术方式和治疗方法，以及其安全性、有效性，介绍同类患者痊愈出院的例子，以增强患者战胜疾病的决心和自信心，积极主动配合治疗。,术后并发症,1.分流管堵塞、移位、断裂和脱出：表现为头痛、呕吐和嗜睡，还可出现癫痫
9、、腹部假性囊肿、脑神经麻痹、视力损害、脊髓空洞和瘫痪等。分流管近端梗阻多与引流过度有关，根据堵塞部位，分流管堵塞分为近端堵塞、分流泵堵塞和远端堵塞。近端堵塞最多见。分流术后脑室内压力下降，室管膜或脉络丛等被吸入分流管的侧孔，导致近端堵塞。分流术后，正颅压脑积水患者脑室轻度缩小或无变化，分流管堵塞机会少。脑脊液蛋白含量增高和感染是分流泵堵塞的常见原因。远端梗阻多与大网膜包裹、断裂、移位或形成囊肿有关。此外，分流管可发生移位和断裂，近端移位进入脑组织，出现堵塞;远端移位可穿破膀胱、阴道和直肠，甚至脱出体外。,术后并发症,2.分流术后感染：较常见，致病菌多为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、类白喉杆菌和
10、大肠杆菌，多源于皮肤表面的菌群，与分流术中无菌操作不严格有关。3.分流管依赖：分流术后，患者正常神经功能状态的维持依赖于分流管保持通畅，终生不能摆脱分流管。4.引流不足：术后患者神经功能不好转，甚至加重，可出现嗜睡、呕吐、头痛，cr和MRl提示脑室仍扩张。,术后并发症,5.术后引流过度与裂隙脑室综合征：术后脑脊液流出过多，脑室缩小，基底节向中线移位，胼胝体下陷，侧脑室前角变窄，甚至出现裂隙脑室综合征和颅内血肿。一些患者颅内压下降，可出现慢性小脑幕切迹上疝，导水管塌陷和闭塞。裂隙脑室综合征主要表现为由间断性头痛持续lO30min，脑室窄小，分流泵按压后充盈缓慢组成的三联征。根据颅内压监测结果，R
11、ekate等将裂隙脑室综合征分为五种类型：(1)间断低压性头痛;(2)分流管近端间断堵塞;(3)分流管堵塞，但脑室窄小(又称正容积性脑积水);(4)分流管通畅，颅内压低(脑积水性假瘤综合征);(5)头痛与分流管无关。,术后并发症,6.导水管综合征：多见于导水管梗阻患者，视上丘受压后出现眼球上视困难，会聚时出现眼震、眼睑下陷、视轴偏斜、瞳孔对光反射和辐辏反射消失，为导水管综合征。一般地，分流术后出现导水管综合征，提示分流管堵塞、引流不足、幕上脑室扩张和颅内压升高。Maroulis等报道3例分流术后出现引流过度，脑室呈裂隙，分流管堵塞引起导水管综合征。导水管综合征的原因是存在幕上、下压力差，中脑顶
12、盖和导水管周围灰质受压、水肿而出现神经功能障碍。少数患者术后出现脑室随体位改变而变化：直立位出现引流过度和裂隙脑室综合征，平卧位出现引流不足和脑室扩张。,术后并发症,7.颅骨改变：过度引流使脑脊液搏动减弱，软骨生长停滞，导致颅缝骨化和颅骨增厚，颅腔容积狭小，裂隙脑室综合征和颅内压增高。,历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料,精品课件欢迎使用,自读教材填要点,一、铁路，更多的铁路 1地位 铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2出现 1881年，中国自建的第一条铁路唐山 至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。,交通运输,开平,3发展(1)原因：甲午战争以后列强
13、激烈争夺在华铁路的。修路成为中国人 的强烈愿望。(2)成果：1909年 建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。,修筑权,救亡图存,京张铁路,二、水运与航空 1水运(1)1872年,正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“”；此后十年间，航空事业获得较快发展。,轮船招商局,水上飞机,筹办航空事宜,处,三、从驿传到邮政 1
14、邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加。,邮传部,万国邮联大会,2电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和，转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活。,台湾,出行,方式,多姿多彩,合作探究提认知,电视剧闯
15、关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。,依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。,串点成面握全局,一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中
16、国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。,2特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。,1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办()A打
17、破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家,解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A,二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得
18、快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。,2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写()A电话 B汽车C电报 D火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D,典题例析,例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是()A江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车 C轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰,解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。答案C,题组冲关,1中国近代史上首次打破列强垄断局面
19、的交通行业是()A公路运输 B铁路运输C轮船运输 D航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C,2.右图是1909年民呼日报上登载的一幅漫画，其要表达的主题是()A帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国,解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一
20、致。答案：A,典题例析,例2(2010福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是()A电报业 B大众报业 C铁路交通业 D轮船航运业 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。答案A,题组冲关,3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是()A乘坐飞机赴各地了解 B通过无线电报输送讯息C通过互联网 D乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B,4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()A信息传递快捷简便B改变着人们的思想观念C阻碍了人们的感情交流D影响着人们的社会生活解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：C,
