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1、胡瑞成慢阻肺稳定期药物治疗与管理,胡瑞成慢阻肺稳定期药物治疗与管理胡瑞成慢阻肺稳定期药物治疗与管理目录CONTENTS慢阻肺评估体系稳定期管理目标稳定期药物治疗1234稳定期非药物治疗2020/11/42,2020/11/4,2,目录CONTENTS,慢阻肺评估体系,稳定期管理目标,稳定期药物治疗,1,2,3,4,稳定期非药物治疗,2020/11/4,3,慢阻肺的综合评估体系,2020/11/4,4,慢阻肺的评估-肺功能,2020/11/4,5,慢阻肺的评估-症状,GOLD推荐使用：,2020/11/4,6,慢阻肺的评估-急性加重风险,采用既往急性加重频率和肺功能评估急性加重风险提示高风险的预
2、测指标过去的1年中急性加重频率2次，只要住院1次即为高风险。FEV1 50%预计值,2020/11/4,7,慢阻肺的评估-合并症,常见的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、焦虑/抑郁心理障碍、肺癌慢阻肺常发生于长期吸烟的中老年人，因此常不同程度合并与吸烟、老龄相关的其它疾病 慢阻肺本身引起明显的肺外（全身）效应慢阻肺可增加罹患其它疾病的风险,2020/11/4,8,其它评估,2020/11/4,9,慢阻肺综合评估,GOLD 2015,症状呼吸困难,住院1次或以上过去1年中急性加重次数,风险急性加重,2020/11/4,10,GOLD2017综合评估工具的更新,慢阻肺AB
3、CD评估工具的更新是GOLD2017报告更新要点之一，修订后的评估工具将症状和急性加重单独作为ABCD分组依据，而将肺功能从评估工具中独立出来。,2020/11/4,11,如何看待GOLD2017评估体系更新,ABCD分组和肺功能分级分开之后，ABCD分组用来评估症状和急性加重风险，肺功能分级用来评估气流受限程度。,肺功能分级评估与症状和急性加重风险评估分开更能凸显各自的作用，从而使治疗方案的推荐更加准确。,2020/11/4,12,急性加重史是评估急性加重风险的最佳指标,Hurst JR,et al.NEJM 2010;363:1128-1138,既往1年内频繁出现急性加重的患者，第二年再次
4、发生急性加重的比例高达80%,2020/11/4,13,肺功能检查在慢阻肺总体管理中的作用,制定治疗决策特定情况下药物选择（比如：肺功能水平和症状水平相矛盾）考虑其他诊断，当症状和气流受限程度不成比例）非药物治疗（比如：介入治疗）识别肺功能快速下降,用于预后,2020/11/4,14,目录CONTENTS,慢阻肺评估体系,稳定期管理目标,稳定期药物治疗,1,2,3,4,稳定期非药物治疗,2020/11/4,15,稳定期慢阻肺的管理目标,减轻症状,降低风险,2020/11/4,16,目录CONTENTS,慢阻肺评估体系,稳定期管理目标,稳定期药物治疗,1,2,3,4,稳定期非药物治疗,2020/
5、11/4,17,慢阻肺药物治疗的总体观点,2020/11/4,18,慢阻肺稳定期治疗方案推荐原则,Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD.2017 REPORT,药物治疗选择遵循个体化治疗原则,2020/11/4,19,慢阻肺稳定期药物治疗推荐方案,按照分组推荐方案进行治疗，随后根据个体化的症状和急性加重风险评估，进行升级和/或降级治疗。,2020/11/4,20,B组 对于B 组患者，目前尚无证据支持哪类长效支气管扩张剂能 更好的缓解症状。,C组LAMA在减少急性发作方面优于LABA，但肺功能和症
6、状改善类似。升级治疗优先推荐LABA/LAMA，是希望避免ICS潜在的肺炎风险。不同的病人对这两种治疗方案可能存在个体差异。,D组GOLD2017引用研究显示LAMA/LABA在降低急性加重和改善肺功能方面优于ICS/LABA。其中有2项研究是针对低急性加重风险的患者，另外一项的绝大多数入组患者也为低风险人群。,C和D组的首选治疗药物方面，总的来说研究依据并不充分，仍然需要更多更深入的研究。,21,2020/11/4,支气管舒张剂治疗是慢性阻塞性肺病症状管理的核心部分。主要的支气管舒张剂治疗是2-受体激动剂、抗胆碱能制剂、茶碱或联合治疗对于中度到极重度的慢性阻塞性肺病患者来说，吸入糖皮质激素I
7、CS与长效2-受体激动剂联用，与单用其中的一种药物相比，可改善肺功能和健康状况，减少急性加重（证据级别B）,如何看待含有ICS的治疗方案,2020/11/4,22,如何看待含有ICS的治疗方案,2020/11/4,23,GOLD 2017：无论气流受限程度如何，有急性加重患者都可以考虑ICS的联合应用,GOLD2017报告2中取消了“ICS在严重气流受限的患者中才推荐应用”的限制。只要在支气管舒张剂应用后仍然有急性加重，无论气流受限程度如何，都可以考虑ICS的联合应用。,GOLD 2016报告1：ICS推荐用于GOLD 3/4级患者（FEV150%预计值的患者）,2020/11/4,24,抗胆
8、碱能药短效抗胆碱能药SAMA长效抗胆碱能药LAMA,2受体激动剂短效2受体激动剂SABA长效2受体激动剂LABA,糖皮质激素(吸入用与全身用),磷酸二酯酶-4抑制剂,茶碱,慢阻肺主要治疗用药,长效2受体激动剂+吸入糖皮质激素（ICS/LABA）,2020/11/4,25,名 称,慢阻肺中的应用,作用机制,使用方法,副作用,现有剂型,短效2激动剂（SABA）,短效抗胆碱能药（SAMA）,2020/11/4,26,名 称,慢阻肺中的应用,作用机制,使用方法,现有剂型,副作用,选择性M-R拮抗剂,长效2激动剂(LABA),塞托溴胺、格隆溴胺,长效抗胆碱能药（LAMA）,2020/11/4,27,名
9、称,慢阻肺中的应用,作用机制,使用方法,副作用,现有剂型,吸入型糖皮质激素（ICS）,非特异性抗炎作用,长效2激动剂(LABA),联合,2020/11/4,28,吸入糖皮质激素2受体激动剂,适应症,评价,2020/11/4,29,吸入糖皮质激素2受体激动剂,联合吸入激素+2激动剂比各自单用效果更好一项大规模前瞻性临床研究，未能证实联合用药对于死亡率的影响有统计学意义。目前，联合的有布地奈德/福莫特罗、沙美特罗/氟替卡松两种联合制剂。,2020/11/4,30,磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制剂,茶碱类,常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛 严重副作用：心律失常、癫痫大发作 监测血浆茶碱浓度
10、：安全浓度6-15ug/ml治疗作用:5g/ml，15g/m 副作用明显增加l,罗氟司特，虽无直接支气管扩张作用，但联合长效支气管扩张剂能改善肺功能，如 能够改善应用噻托溴铵治疗的患者的FEV1。常见的副作用：恶心、食欲下降、腹痛、腹泻、睡眠障碍及头痛。和茶碱不应同时应用。,2020/11/4,31,支气管舒张剂,短效长效,长效支气管舒张剂更方便，效果更好,单独用药联合用药,联合不同药理机制支气管舒张剂更加改善疗效：如噻托溴铵和福莫特罗,如何选择？,2020/11/4,32,其它药物治疗,祛痰药（粘液溶解剂）,免疫调节剂,抗氧化剂,镇咳药,抗生素,中药,疫苗,并发症治疗,2020/11/4,3
11、3,目录CONTENTS,慢阻肺评估体系,稳定期管理目标,稳定期药物治疗,1,2,3,4,稳定期非药物治疗,2020/11/4,34,稳定期慢阻肺的非药物治疗,康复治疗,通气支持,手术治疗,氧疗,2020/11/4,35,康复治疗,呼吸生理治疗：帮助患者咳嗽，促进分泌物清除；缩唇呼吸、腹式呼吸，帮助克服急性呼吸困难等。运动训练；全身性运动，呼吸肌训练等锻炼等。营养支持、心理干预等。,氧疗,通气支持,手术治疗,长期氧疗可改善生存率，并对血流动力学、运动能力及精神状态均有益。每天吸氧时间不低于15小时。,无创通气已广泛应用于稳定期极重度慢阻肺患者，可改善生存率，但不能改善生活质量,肺大疱切除术、肺减容术、肺移植,36,2020/11/4,戒烟对慢性阻塞性肺病自然病程的影响最大，医疗卫生人员应鼓励所有吸烟的患者戒烟。与患者自行戒烟相比，医生及其他卫生工作者劝告其戒烟可以明显提高戒烟率（证据级别A）。即使是促使戒烟的短时（3分钟）咨询也可达到5-10%的戒烟率。,劝导戒烟,稳定期慢阻肺的非药物治疗,2020/11/4,37,稳定期慢阻肺的监测和随访,吸烟状态症状：每2-3个月进行一次症状评估，动态监测比单次检测更有价值对药物的反应和不良反应急性加重监测疾病进展和合并症的发生监测肺功能，每年至少一次肺功能检查,谢谢观赏,
