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1、肺炎,学时数：4学时,掌握肺炎的分类和诊断程序分级治疗重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断,讲授目的和要求,肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症细菌性肺炎是最常见的肺炎,第一节 肺炎概述,病因和发病机制,发生肺炎决定因素：病原体 宿主因素,病原体入侵途径:空气吸入血行播散邻近部位蔓延定植菌,分 类（一）解剖分类,1、大叶性肺炎（lobar pneumonia）肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎链球菌X线显示节段性片状密度增高影,2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）,即
2、支气管肺炎（bronchopneumonia）炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等病原体：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体无实变体征 X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影，肺下叶常受累,3、间质性肺炎（interstitial pneumonia）,以肺间质为主的炎症多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿呼吸道症状较轻，异常体征较少X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影,右中叶肺炎正侧位片,右中叶肺炎CT片肺窗,（二）病因分类,1、细菌性肺炎2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支
3、原体和衣原体等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4、肺真菌病（白色念珠菌、曲菌等）5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）6、物理、化学及过敏性肺炎,（三）患病环境分类,按发生环境可分为：1、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia，CAP）2、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia，HAP）,1、社区获得性肺炎（CAP）,CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,Diagnosis,CAP的临床诊断依据,1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸
4、道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)湿性罗音。4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。,2、医院获得性肺炎（HAP）,HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎占全部院内感染的第3位革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等肺炎球菌（30%）
5、金黄色葡萄球菌（10%）免疫受损宿主（ICH）,医院获得性肺炎定义,患者住院48小时或以上出现肺的浸润，符合细菌性肺炎的表现,并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等。新近肺炎表现加发热、白细胞增高、脓性气道分泌物 临床诊断各项指标均无特异性依临床标准诊断HAP的符合率约2/3左右,CAP常见致病原构成,不同年龄层CAP病原菌检出率差异的比较,评估严重程度,重症肺炎的诊断标准主要标准 需行机械通气治疗 感染性休克需要血管收缩剂次要标准 1.呼吸频率 30 次/分 2.3.Pa02/Fi0220mg/dL 6.白细胞减少。7.血小板 8.低体温符合1项主要指标或3项次要指标,确定病原
6、体,1、痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理：(1)采集：须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行嗽口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选，1次即可。2)送检：尽快送检，不得超过2 h。延迟送检或待处理标本应置于4保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存标本应在24 h内处理。(3)实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞25个/低倍视野，或二者比例12.5)。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选
7、择性培养基或其他培养基。用标准4区划线法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。,检测结果诊断意义的判断：,(1)确定：血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度105 cfu/ml(半定量培养+)、支气管肺泡灌洗液(BALF)标本104 cfu/ml(+)、防污染毛刷样本(PSB)或防污染BAL标本103 cfu/ml(+)；呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍增高；血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上增高；血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度4倍升高。,(2)有意义：合格痰标本培养优势菌中度以上生长(+)；
8、病原菌浓度107cfu/ml合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)；入院3天内多次培养到相同细菌；血清肺炎衣原体抗体滴度增高132；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1320或间接荧光试验1256或4倍增高达1128。(3)无意义：痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)；痰培养为多种病原菌少量(+)生长；不符合(1)、(2)中的任何一项。,治 疗,抗感染治疗是最主要的环节经验性治疗+抗病原菌治疗4872小时后应对病情进行评价序贯治疗,CAP初始治疗后评价和处理,1.初始治疗后4872 h应对
9、病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟。凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗。如果症状改善显著，胃肠外给药者可改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服给药，执行序贯治疗；原来健康状况良好者可以出院服药,2.初始治疗72 h后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效，其原因和处理：(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。(2)特殊病原体感染如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。(3)出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)。应进一步检查和确认，进行相应的处理。(4)非感染性疾病误诊为肺炎。应认真收集病史、仔细体检和进行有关检查，以便确诊。,预 防,加强体育锻炼，增强体质减少危险因素注射流感或肺炎疫苗,谢谢！,
