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1、关于,Boerhaave,综合征,的,3,例病例分享和临床诊治,病例,1,?,患者男性,烈疼痛并放射至背部,59,岁,既往体健,因呕吐后突发左侧胸部剧,院。既往病史无特殊。,伴呼吸困难、大汗淋漓急诊入,?,入院后查体：心率,130/92mmHg,血氧饱和度,120,次,/min,88%,呼吸,。,28,次,/min,血压,?,实验室检查示：白细胞计数,心肌标记物水平升高。,10.8,103/mL,无贫血,?,心电图检查示心动过速,其他未见明显异常。,病例,1,胸部,X,线片于左肺下叶见一不透光影。,病例,1,胸部增强,CT,结果如图,该患者最可能的诊断是什么？下,一步检查？治疗？,病例,1,?
2、,心肌标志物升高,吸困难）。考虑急性心肌梗死？,+,典型临床表现（胸痛,大汗,呼,?,肺栓塞可排除？（虽然,确）,CT,增强不一定,100%,准,?,急性重型胰腺炎？,病例,1,CT,增强可见纵膈气肿、胸腔积液和气胸等典型表现,病例,1,?,B,超引导下胸腔穿刺引流物为棕色液体及食物残渣。,?,诊断：,Boerhaave,综合征（自发性食管破裂）,?,确诊后紧急行手术探查,术中于膈肌上方食管左后外侧壁见一长约,手术采取左侧胸腹联合切口,撕裂口,5cm,的线状,出现相关并发症。患者术后恢复良好,对其进行了缝合修复及胸腔纵膈灌洗引流,即将出院。,未,病例,1,手术所见,病例,2,吸困难及上腹痛,患
3、者男,58,岁。因“,2009-,内容物,咖啡色,3-,28,日,。自觉胸闷,2:40,5d,并进行性加重,饱食后剧烈呕吐,伴呼,入院。,上腹痛,5d,前饱食后呕吐,”为主诉于,并进行性加,重。否认胃溃疡病史。两天前在当地医院诊断,为,36,:,呼吸,肠梗阻。具体治疗不详。入院查体,脉搏,:116,:,体温,:,右偏,:28,次,/,次,/,分,血压,:90/60mmHg,胸叩诊浊音,未扪及皮下气肿。大气道闻及哮鸣音,分。表情痛苦,被动体位。气管,腹膨隆,左,胸部,腹肌紧张,听诊呼吸音消失,轻压痛,无反跳痛,右肺呼吸音清。,内积气。腹部超声,CT:,左侧胸腔液气影。腹部立位片,肠鸣音弱。,:,
4、无明显异常。,:,见肠,病例,2,液体,予行左剖胸探查,术中见左侧胸腔内浅褐色,层胸膜,(1500mL),口,膈肌完整。发现,大量浅绿色脓苔附着于脏壁,腹腔。打开膈食管裂孔,食管裂口上端接近膈食管裂孔水平,下段食管前壁纵行裂,延伸入,约,见食管裂口至贲门,长,网膜覆盖,5cm,未发现肿瘤,指肠营养。术后生命征平稳,术后胸腔闭式引流,溃疡及梗阻。修补裂口,胃肠减压,家属因个人原因拒绝继续治疗,术后第一天病人,十二,访,:,病人于术后,3d,死于当地医院。,自行出院。随,自发性食管破裂,(spontaneous rupture of esophagus,SRE),该病于,1924,年由,Boerh
5、aave,首次报道,故,又称,Boerhaave,综合征,由于多发生在,呕吐后,也称,呕吐后食管破裂,是指非外,伤引起的食管壁全层破裂,是一种较少见,的疾病。,流行病学,?,发生率（,1997,）仅,1/6000,占所有食管,穿孔的,15%,近年有上升趋势,?,病死率（,2011,）为,病因,暴饮、暴食,或,大量饮酒,后的剧烈呕吐,是致病的最主要病因,也有个案报道由,妊娠,呕吐引起和有机磷农药,中,毒,引起呕吐导致该病,甚至有发生于体育,运动,如举重、,癫痫发作,、,用力吞咽,、,咳嗽,、,排便,以,及,大笑,之后,发病机制,自发性食管破裂多因呕吐动作不协调、,食管强烈痉挛或食管本身有病变时,
6、物不能通畅呕出,腹压突然升高而引起。,胃内容,10 cmH2O,正常食管内静压一致,低于大气压,5,cmH2O,。腹内压高于大气压,5,10,cmH2O,。因此胸腔之间有,10,20,保持关闭状态,生理性压差。食管下括约肌,不仅防止胃内容反流而且调,(LES),节维持胸腔压力平衡。当呕吐使腹内压增,高,数十,冲破,LES,阻力,可使食管胃压力差加大,达,使正常食管发生破裂。,5,甚至上百倍,10,磅,/cm2(1,当食管内瞬时压力骤升,磅,=0.45 kg),时可,下逐渐移行为平滑肌,食管肌层上,1/4,段为横纹肌纤维,为平滑肌。食管上、中段周围毗邻大血管,至下,1/4,段则完全,以,神经、脊
7、柱、气管、纵隔胸膜,器官少,而下段毗邻,性破裂部位多在食管中下段。,胸膜与其相对游离,所以食管自发,发病机制,食管无浆膜层及浆膜,和黏膜下层之间的胶,原纤维和弹力纤维,在,相同的压力下比其他,消化道更易破裂,;,段或下段,破裂一般在食管中下,在,纵向,裂,4,可破向左侧或右侧,7 cm,全层破,长度多,严重者甚至可多处破,裂或双侧破裂。,发病机制,大多直接破入胸膜腔形成液气胸,也可能先破,入纵隔,然后于数小时或者数日后才破入胸腔。,高压、高速的胃和食道内容物迅速进入破口附,近纵隔结缔组织和胸膜腔,迅速形成化学性炎,症、水肿、渗出等炎症病理反应,形成急性纵,隔炎,炎症与毒素吸收导致严重发热中毒症
8、状,;,空气自破口处进入纵隔致纵隔气肿,部分并发,严重皮下气肿形成严重的呼吸困难。,自然转归,如处理不及时,可因化学性、细菌性纵隔,炎或胸膜炎病情很快恶化。常因休克、,酸中毒、严重感染和呼吸循环衰竭而死,亡。,临床表现,多见于成年男性,偶尔发生在女性和儿童。,典型症状为,呕吐,、,胸痛（胸闷）,和,隔或皮下气肿,“三联征”,纵,临床表现,?,胸痛,多表现为剧烈呕吐后出现严重,胸痛和,/,或上腹,痛,并向肩背部放射,常伴有大汗淋漓,继而出现,胸闷、气喘、呼吸困难,此与疼痛、气胸、胸,膜炎（化学性和细菌性）、纵隔炎等有关,临床表现,?,皮下气肿,虽有特异性,但不一定在发病早期出现,如直接,破入胸腔
9、时可形成,气胸,或,胸腔积液,并不形成,皮下气肿。,临床表现,?,全身中毒症状,随病情发展,当漏出的胃和食道内容物侵蚀胸膜和纵隔,并发胸腔、纵隔感染可有,发热,因纵隔组织有很好的吸,收能力,临床常有严重的全身中毒症状,常迅速形成,败,血症,、,感染性休克,甚至,呼吸、循环衰竭,导致患者死,亡。,临床特点,早期病人,体征较少而症状重、进展快,许多患者缺乏典型症状,常被误诊为急性,胰腺炎、胃,(,或,),十二指肠球部溃疡穿孔、,胆管炎等急腹症、心肌梗死及气胸、胸,膜炎和膈疝嵌顿等,诊断,?,胸部,X,线,?,食管碘油造影,?,胸穿（亚甲蓝试验）,?,胃镜检查,诊断,胸部,X,线、,CT,等影像学,
10、?,提示气胸、液气胸、纵隔气肿、皮下气,肿、胸腔积液,胸部,X,线,胸部,CT,诊断,食管碘油造影（确诊,首选,）,?,简单易行,不易受医院条件限制,不仅可明,确诊断,而且可显示破裂部位、破口大小,以及与胸腔纵隔的关系,为选择手术路径,及手术方式提供重要依据,食管碘油造影,诊断,胸穿,?,诊断性胸穿抽出带有酸臭味或食物残渣,的积液。,?,口服或经鼻饲管置于食道内注入,5ml,3,时抽出或引流出亚甲蓝即可,亚甲蓝溶液后,在胸穿（或闭式引流）,确诊,。,诊断,胃镜检查,?,可确诊,但常增加患者痛苦,不适应病情危,重患者,且操作刺激可使受损伤的食管再,受创伤,使破裂口增大,增加后期手术难度,应根据病
11、情,谨慎选择,。,胃镜检查,治疗,?,治疗原则,早期诊断、早期手术,手术修复是决定性治疗,但对于不适宜接受手,术的患者,建议保守治疗或内镜治疗。目前该,病患者的死亡率仍高于,30%,而且假如诊断延,迟,死亡率会急剧上升。因此了解这种罕见疾,病并早期正确诊断非常重要。,一般治疗、保守治疗,?,禁食,?,胃肠减压,?,胸腔置管引流（闭式引流）,?,镇静止吐,?,抗感染（含抗真菌）,?,制酸、抑制消化液分泌,?,营养支持：肠内、静脉,?,及对感染性休克、呼吸衰竭等并发症的治疗,外科治疗,原则：,1.,封闭破口,尽量恢复食管的连续性,:,破口修补破口切除,洗胸腔,2.,控制感染：清除感染组织,清除肺表
12、面纤维板,使肺复张,反复冲,置,胸管充分引流。,外科治疗,?,尽早手术和选择合理的术式是提高疗效、,降低病死率的关键,但手术方式仍存在较,大的争议,?,目前国内外报道的术式主要有以下：,外科治疗,一期修补裂口加带蒂组织瓣覆盖,:,首先清创后修剪破口,缝合裂口后加用带蒂组织,瓣覆盖缝合口,常规用附近的带蒂胸膜或带蒂肋间,肌瓣。,此术式适用于,破裂时间较短,(,病程,24 h),胸腔、纵隔污染不重,一般状况良好,的患者。,外科治疗,食管修补,+T,管引流,:,?,对食管破裂,24 72 h,者,食管壁质脆、水肿严,重,或食管黏膜壁增厚、破口扩张以及局部水,肿轻但肌层增厚者,可于破口下方食管内置,T
13、,管,(,见图,),并紧贴膈肌引出胸腔,;,以提高修补,成功率,对晚期食管破裂者行食管修补,+T,管,引流安全、有效,必要时可加行,空肠造瘘术,提,供肠内营养支持。,食管分层修补,+T,管植入术,外科治疗,胸段食管切除、食管颈部外置、胸腔引流、胃,和,(,或,),空肠造瘘术,二期再行结肠,(,或胃,),胸骨,后代食管术,:,胸段食管游离、切除、缝闭食管膈部并推入膈下,;,食,管颈部外置,待感染控制后二期再行消化道重建,;,置胸,腔引流管,冲洗胸腔,;,胃造瘘管用于吸出胃内容物,防,止胃内容物反流入胸腔,空肠造瘘管用于营养支持。,适用于,延误诊断时间较长,(,病程,24 h),胸腔和纵隔,感染严
14、重,破口炎症、水肿明显,估计修补不能一期愈,合者。,外科治疗,分流术,:,在裂口上方离断食管,将离断食管的近胃端缝,闭,食管断端同胃底做端侧吻合。此法虽然食,管游离较少,但因为破裂食管段未被切除,常增,加手术后感染的几率,故,一般仅用于病程长、,破裂口大、纵隔及胸腔感染严重、食管游离困,难且出血较多估计无法切除者,尤其适用于裂,口位于食管下段者。,外科治疗,采用,Vicry,和,Dexon,线结扎颈腹段食管,:,采用可吸收线结扎颈段、腹段食管,于结扎线上,方食管放置,T,形管持续吸引唾液,作胃造瘘管插一导,管到十二指肠以供营养,插另一管至胃底吸引胃液,约,4,周后,吸收线开始水解吸收,食管腔逐
15、渐恢复通畅。,此法可有效切断感染源,阻止唾液继续流入胸腔,消除,胸内感染及全身中毒症状,促进肺扩张及食管破口愈,合。适用于,发病时间较长、纵隔胸腔感染严重、一般状,况差无法耐受长时间手术,者。,外科治疗,胸部食管切除、食管胃颈部吻合术,:,适用于合并有食管癌或其他食管疾患,的患者,此术式虽能一次完成手术,但手术,打击大、病死率高。,外科治疗,胸膜剥脱、食管胸膜瘘切除修补术,:,适于误诊时间长、破口水肿、胸腔感染不,能一期修补,或修补后又瘘者,经充分胸腔引流,及控制感染,全身情况许可时,可行此手术。,外科治疗,?,SRE,患者术式的选择应结合发病时间、,患者的全身状况、胸腔及纵隔污染的情,况等综
16、合考虑,合理地选择最佳方案,才能,提高治疗效果,减少术后并发症。,内镜治疗,胃镜下放置,覆膜支架,封堵食管破口：,先予胃镜检查确定破口部位、大小,根据破口大小,选定支架。支架一定要完全封堵破口。确保支架固定,位置不变,食管碘油造影确定无瘘口后才能经口进食。,支架植入术后多数患者体温正常、肺复张良好、胸腔,内液气胸消失。,对少数体温升高、肺复张差、胸腔内有液气胸,说,明胸腔引流效果差,需加行,胸腔扩清术,使肺复张。,内镜治疗,?,2009,年,de Schipper J P,提出,内镜治疗,的指征为,48 h,内破裂口并无脓胸形成,小结,WHAT CAN WE DO?,?,?,早期诊断,以下,6,点有助于早期诊断,是提高该病疗效、降低死亡率的关键。,?,(1),任何原因的剧烈呕吐后,:,特别是暴饮暴食后,突然出,?,现胸部或上腹部剧烈疼痛者；,?,(2),?,(3),胸部,(4),体检发现颈胸部皮下气肿或急腹症体征者；,X,线片提示皮下气肿、纵隔气肿、液气胸者；,胸腔穿刺或闭式引流抽出或引流出咖啡样液体或,?,含食物残渣样者；,(5),3,怀疑食管破裂时,5 ml,亚甲蓝溶液后,口服或经鼻饲管置于食道内注入,在胸穿或闭式引流时抽出或,?,引流出亚甲蓝即可确诊；,(6),食管碘油造影和胃镜检查可明确诊断及破裂部位。,THANK YOU,FOR LISTENING!,
