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1、,癫痫持续状态的治疗TreatmentofStatusEpilepticus,1,SE的定义,2,SE的分类,3,SE的分期,4,SE的危害,5,SE治疗目的,6,SE的救治流程,目,录,CONTENTS,7,SE的治疗药物,8,SE的救治原则,传统定义一次癫痫发作持续30min以上频繁发作,间歇期意识不恢复,超过30min新概念（ILAE 2001）癫痫发作的持续时间超过了该发作类型的大多数患者的发作时间反复发作，在发作间期患者的意识状态没有恢复到基线水平,一.癫痫持续状态（status epilepticus，SE）的定义,全身惊厥性癫痫发作,持续5min;或两次或更多次发作,发作间期意识
2、未完全恢复,总时间5min者,Lowenstein DH,eta.1999,一.癫痫持续状态（status epilepticus，SE）的定义,成人GTCS几乎均不超过2in,据此有专家提出SE（成人或5岁以上儿童）的实用性定义：,二.SE的分类,强直-阵挛性癫痫持续状态强直性癫痫持续状态,任何一种发作类型都可能出现癫痫持续状态。,临床上，常根据有无明显的运动症状，分为两大类:,惊厥性癫痫持续状态（convulsive status epilepticus，CSE）,在所有癫痫持续状态发作类型中，CSE最急、最重根据临床表现即可诊断，通常不需要有典型的脑电图表现表现为持续的肢体惊厥症状，并伴
3、有意识障碍包括意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷，包括以下4种类型,阵挛性癫痫持续状态肌阵挛性癫痫持续状态,NCSE 表现为形式多样的意识改变,精神和行为异常，无明显抽搐。故诊断比较困难，极有可能被误诊或漏诊，必须进行持续脑电图监测。诊断依据4要素临床发作(意识改变,精神异常和行为异常）脑电图痫样放电,持续30 min以上，抗癫痫药物有效。40%的 CSE 经麻醉药物治疗后演变为 NCSE。,二.SE的分类,非惊厥性癫痫持续状态（nonconvulsive status epilepticus，NCSE）,包括以下4种类型,二.SE的分类,失神发作持续状态(absence status epilept
4、icus，ASE)简单部分发作持续状态(simple partial status epilepticus，SPSE)复杂部分发作持续状态(complex partial status epilepticus，CPSE)昏迷中的癫痫持续状态（status epilepticus in coma),包括微小发作的癫痫 持续状态(subtle status epilepticus，SSE),微小发作持续状态是NCSE的一种类型，常发生在CSE发作后期，表现为不同程度意识障碍伴(或不伴)微小面肌、眼肌、肢体远端肌肉的 节律性抽动，脑电图显示持续性痫性放电活动。,非惊厥性癫痫持续状态（nonconvu
5、lsive status epilepticus，NCSE）,三.SE的分期,1.早期SE(impending or early stage of status epilepticus),表现为全面性惊厥性发作持续超过5分钟非惊厥性发作或部分性发作持续超过15或30分钟（未统一）5分钟30分钟内两次发作，间歇期意识未完全恢复者此期绝大多数发作不能自行缓解,需紧急治疗以阻止其演变成确定SE,表现为发作持续30分钟以上，或连续发作间歇期意识不能完全恢复者,2.确定期SE(established or full statu epilepticus),超难治性癫痫持续状态(super refracto
6、ry status epilepticus，SRSE)：虽经麻醉药物治疗，如癫痫发作仍未控制且持续 24 h 以上，或发作虽已终止，但在减量或停用麻醉药后再次发作者。SE 患者中进展为 SRSE 者在 15%以上。超长时难治性癫痫持续状态(prolonged refractory status epilepticus，PRSE)：当持续使用麻醉药物治疗达 1 周后，癫痫发作仍不能得到完全控制者。,三.SE的分期,3.难治性SE（refractory status epilepticus，RSE）：占成人SE 的 44%-90%。,指经过初期足量、合理使用常规 AEDs，如安定、氯硝安定、苯巴比
7、妥和苯妥英等治疗，仍不能控制的癫痫持续发作，且发作时间超过 1h。常导致中枢神经系统不可逆性损伤和严重并发症，危及生命，存活者往往遗留严重的后遗症。此时，迫切需要治疗、目前最有效的治疗是应用麻醉药物。,四.SE的危害,脑损伤：缺氧/代谢性脑损伤、脑水肿及颅压升高、脑梗死全身并发症：与交感神经过度活动和肌肉的过度运动有关。发热，脱水、电解质紊乱、酸中毒 心律失常、低血压、高血压、心力衰竭、心源性休克。呼吸抑制，呼吸衰竭，气管、支气管阻塞、吸入性肺炎 急性肾功衰、急性胰腺炎 DIC/多器官衰竭、横纹肌溶解、骨折、感染,SE死亡率从3.45-39%不等，生存者中37%有神经功能缺损。因此，对CSE要
8、尽早止惊！,CSE 对全身各系统损害极大，而 NCSE 则较轻。,Meldrum发现，1次惊厥性癫痫发作超过30分钟即导致不可逆的神经元损伤,五、SE治疗目的,尽快终止发作，减少发作对脑部神经元的损害稳定的生命体征和内环境，防治SE并发症查寻病因，去除促发因素,六、CSE的救治流程,化验检查,监护,六、CSE的救治流程：一般措施,病史体查,1,2,3,4,癫痫病史AED用药情况脑部病史家族史发育史神经系统症状体征,迅速解开患者的领扣、裤带保持呼吸道通畅立即吸氧建立大静脉输液通路；,抽血急查血气、糖、肝肾功、钙及镁水平、全血(包括血小板检查)及AEDs水平，毒物分析等；,监测生命体征监测脑电告病
9、危,静脉通道吸氧,紧急治疗,5,若怀疑有低血糖，应立即静脉注射50G.S50ml。若有酒精中毒或其它营养障碍史，还应静脉注射硫胺250mg对症治疗，维持生命体征和内环境的稳定,六、CSE的救治流程：早期CSE的救治,六、CSE的救治流程：确定期CSE的救治,六、CSE的救治流程：难治性CSE的救治,请癫痫专科医生会诊，请麻醉科协助治疗，如有条件进入癫痫加强单元或ICU。进行脑电图监测和呼吸循环支持。,麻醉药物治疗时，通常以脑电图爆发抑制作为治疗目标。,六、CSE的救治流程：难治性CSE的救治,力争进行床旁脑电图监测,诊断需要,治疗需要：,SE临床发作停止后20-30分钟，如果仍有意识障碍时，应
10、该接受脑电图检查，因为20-40%的病人转变成NCSE。如临床发作停止，意识恢复，则不需脑电图监测。,六、CSE的救治流程：难治性CSE的救治,但非药物治疗 RSE 的临床应用并不广泛，仅限于病例报道和小样本分析，还有待更多的动物和临床试验评估其有效性和安全性。,对于常规药物治疗无效的 RSE，即发展为 SRSE 或 PRSE,可考虑非药物治疗手段辅助或替代，包括,生酮饮食：生酮饮食对 RSE 有一定的疗效，尤其是儿童。物理治疗：包括低温、电休克等手术治疗：包括迷走神经刺激术、脑深部电刺激、反复经颅磁刺激、胼胝体完全切开术等。,约40%的 RSE 经麻醉药物治疗后演变为 NCSE。,六、CSE
11、的救治流程：转变成NCSE的治疗,所以，难治性 NCSE 则需要仔细权衡麻醉药物的利弊，避免盲目使用，故建议首先进一步抗癫痫治疗，效果不佳者再考虑使用麻醉药物。,首选治疗均为静脉注射苯二氮卓类药物或静脉注射劳拉西泮欧洲抗癫痫协会指南:丙戊酸 25-45 mg/kg:一次静推，最大剂量为6 mg/kg/分钟 苯巴比妥20 mg/kg:静注,需在重症监护室内进行,如果治疗失败，则可按RSE治疗。,因为NCSE对全身各系统损害较轻且麻醉药物本身存在低血压、免疫抑制及呼吸衰竭等风险,六、CSE的救治流程：维持治疗,维持治疗是防治复发的关键！麻醉药物治疗期达 24 h 或癫痫发作控制后 12 h 内可考
12、虑逐渐减量至停药。发作控制后，立即应用苯巴比妥0.1-0.2g肌肉注射，8小时一次根据发作类型选用口服AEDs，必要时可鼻饲给药达有效血药浓度后渐停苯巴比妥。不论原来是否有癫痫史，在本次发作控制以后，都应给予抗癫痫药，常规给予抗癫痫药物治疗2年以上,控制和防止SE的根本措施1.长期服用抗惊厥药物时突然停药 是引起癫痫持续状态最常见的原因2.感染:包括颅内感染(脑炎、脑膜炎)及颅外感染。3.缺氧性疾病 如窒息，呼吸循环系统疾病，一氧化碳中毒等4.代谢紊乱 低血糖、低血钙、低血镁、水中毒、高钠血症等5.脑血管病和头部外伤 颅内出血、急慢性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、颅内血管栓塞等6.脑进行性或非进
13、行性疾病 脑肿瘤、变性疾患、畸形等7.中毒 中毒药物、食物、重金属中毒8.寄生虫 脑囊虫等9.诱因 感染、中毒、严重应激反应、睡眠不足等引起10.第一次发作的形式,六、CSE的救治流程：积极寻找病因，控制原发病,全身并发症：与交感神经过度活动和肌肉的过度运动有关。发热，脱水、电解质紊乱、酸中毒 心律失常、低血压、高血压、心力衰竭、心源性休克。呼吸抑制，呼吸衰竭，气管、支气管阻塞、吸入性肺炎 急性肾功衰、急性胰腺炎 DIC/多器官衰竭、横纹肌溶解、骨折、感染 综合治疗:维持生命功能，预防和控制并发症，应特别注意处理脑水肿、酸中毒、呼吸循环衰竭、高热等。,六、CSE的救治流程：治疗SE并发症,1地
14、西泮 各型癫痫持续状态的首选药物。特点：作用快，静脉注射后13分钟即可生效，有时数秒钟就能停止惊厥用法：静脉 成人每次02505mgkg；10岁以内小儿，每岁1mg计算（最大不得超过10mg）；幼儿一次不得超过5mg；婴儿不超过2mg。直肠 6-12月婴儿：2.5mg；1-4岁儿童：5mg;5-9岁：7.5mg;10岁以上：10mg注意事项：安定原药液可不经稀释，直接缓慢静脉注射，速度每分钟1mg；用注射用水、0.9盐水或5葡萄糖液稀释，均会产生混浊，但不影响使用。注射过程中如惊厥已控制，剩余药液不必继续注入。如惊厥控制后再次发作，在第一次注射安定后10-20分钟可重复应用一次,七、SE的治疗
15、药物：苯二氮卓类（一线用药）,2劳拉西泮(lorazepam)（氯羟安定，国外各型癫痫持续状态的首选）特点：脂溶性较小；起效快，静脉给药后数秒钟即达脑内；广谱，对各种类型持续状态均有效；很少有呼吸抑制，偶尔有呕吐、幻觉等副作用；作用时间较长，可持续2448小时；疗效优于安定，国外作为首选用法：每次0.050.1mgkg，最大一次量不超过4mg。静脉注射15分钟后若仍有发作可再用一次注意事项：地西泮和劳拉西泮肌注吸收缓慢且不恒定，故不宜肌注,七、SE的治疗药物：苯二氮卓类（一线用药）,3.咪达唑仑(midazolam)又称咪唑安定，力月西:SE初始治疗失败或难治性SE的首选特点：水溶液稳定，可溶
16、于生理盐水或葡萄糖溶液；刺激性小，可用于肌肉注射；咪达唑仑肌注0.2mg/kg与静注安定的疗效相当，故适合无静脉通道者；吸收迅速，起效快，1-5分钟内见效，5-15分钟出现抗癫痫作用；半衰期短，仅40余分钟，代谢产物无活性，苏醒快，4小时后完全清醒；对呼吸、循环系统的抑制作用弱于传统的抗癫药，无严重副作用用法 成人 首剂0.15-0.2mg/kg静脉注射，随后以0.06-0.60mg/kg/h或 0.05-0.4mg/kg/h)维持静脉点滴，直至病情稳定。新生儿 持续静脉滴注0.1-0.4mg/kg/h，连续治疗1-3天后，可肌肉注射每次02mgkg。最大一次量不超过10mg，每次作用持续1-
17、5小时。,七、SE的治疗药物：苯二氮卓类（一线用药）,4氯硝安定 较好的广谱治疗癫痫持续状态药物用法：一般用量一次14mg，不超过10mg，静脉或肌肉注射（0.050.1mgkg）注射后可使脑电图的癫痫放电立即停止应用苯二氮卓类药物注意事项有呼吸抑制作用，特别苯巴比妥钠或水合氯醛联用时更易，一旦发生应立即停止注射安定快速静注有降压作用能促进呼吸道分泌物增多因此应用苯二氮卓类时一定要密切观察呼吸、心率、血压，注意翻身和吸痰等,七、SE的治疗药物：苯二氮卓类（一线用药）,用苯二氮卓类药物注意事项如果第一次苯二氮卓类治疗无效，可以在10分钟后再用一次同样剂量，第一次使用的止惊率大约70 86%，而第
18、二次使用的止惊率只有167%，因此，原则上不再进行第三次苯二氮卓类给药如果患者在院外已经用过一次苯二氮卓类，入院后只再用一次苯二氮卓类，苯二氮卓类治疗无效，立即转入重症监护病房按照RSE进行治疗，不可再次重复治疗，延误抢救时机由于安定类作用时间短，维持治疗期需联用苯妥英或苯巴比妥等长效抗癫痫药物，以防止癫痫复发,八、SE的治疗药物：苯二氮卓类（一线用药）,5.苯妥英钠 对GCSE效果较好特点：溶性较强，静脉给药后15分钟即可在脑内达高峰浓度；由于苯妥英钠7095与蛋白结合，只有10具有抗惊厥作用，所以需用较大剂量；注射太快，可使血压下降、呼吸减慢、心率变慢，甚至心跳停止，注射时最好有心电图监护
19、；与葡萄糖液相混时，可能形成沉淀，故应使用0.9盐水稀释无镇静副作用，不影响意识，可取代苯巴比妥钠，但国内无此静脉用药。用法：一次苯妥英钠负荷量为1520mgkg。溶于09盐水中静脉滴注，注入速度每分钟1mgkg，注射速度不宜过快。12小时后给维持量，按每天5mgkg计算。生理盐水或注射液稀释成5%溶液，作缓慢静脉滴注，其速度不快于50mg/min。每24小时给维持量1次。,七、SE二线用药,6.苯巴比妥 用作长效维持药物；对CSE效果较好特点：作用较慢，注入后30分钟才能在脑内达浓度高峰注射苯巴比妥负荷量可抑制呼吸，应准备好气管插管和人工呼吸机对脑缺氧、脑水肿有保护作用，但肝肾功能不全者慎用
20、，大剂量多次注射也可干扰病人的觉醒用法：负荷量按1520mgkg计算，分两次肌肉注射，两次中间间隔24小时。24小时后给维持量，每天35mgkg。或0.2-0.4g用生理盐水稀释后，以每分钟30mg的速度静注。大剂量苯巴比妥可治疗儿童难治性SE，即每次5-20mg/kg，静注，30-60min分钟一次，日最大剂量为30-120mg/kg（平均60mg/kg）。SE控制后，以每日10mg/kg维持数日后逐渐停药。,七、SE二线用药,7.丙戊酸（德巴金）特点：一种广谱抗癫痫药物，静脉注射耐受性好，无呼吸抑制及降压副作用用法：缓慢静脉注射，15 mg/kg/次，于3-5 min静脉注射（或20mg/
21、min）完 静脉注射完毕后，立即给予德巴金注射液微泵泵入，1mg/kg/h。用到发作停止，时间不超过3天。同时监测血药浓度停止静脉滴注后，即给予口服丙戊酸（德巴金）,七、SE二线用药,8.妥泰特点：具有较强的抗痫作用，口服生物利用度高，肝脏首过效应小，与其他药相互作用少，没有严重急性全身不良反应等特点近来逐渐用于治疗RSE。用法：采用鼻饲给药，分为两种加量方法负荷量法：首剂10mgkg，第二天再用1天10mgkg日，以上分两次服；随之以5mgkgd，分2次维持治疗快加量法：第1天2mgkgd，第2天5mgkgd，以后每天加量5mgkgd直至控制或最大量达到25mgkgd，或者出现明显不良反应发
22、作停止后1月，开始逐渐减量；在1月内减到10mgkgd，维持治疗,七、SE二线用药,9.左乙拉西坦特点：药物代谢学良好、起效快以及安全性很高，目前也开始试用于癫痫持续状态的治疗用法：2007年静脉制剂上市：首剂20mgkg(单剂最大量3克)，静脉推注，速度5mgkgmin，随后以20mgkg30mgkg维持也可采用鼻饲，剂量为首剂20mgkg，无效可在12小时后再用20mgkg，最大剂量不超过3000mgd,七、SE二线用药,10.10水合氯醛特点：可作为治疗SE的辅助用药。适用于肝功能不全或不宜使用苯巴比妥类药物者。用法：成人 10%水合氯醛20-30ml加等量植物油保留灌肠，8-12小时1
23、次。儿童 每次0.5mlkg（50mg/kg）加生理盐水，稀释至3%保留灌肠,七、SE二线用药,11.硫喷妥钠 用于RSE 特点：属于快速作用的巴比妥类药物；可引起中枢性呼吸麻痹，用时要先准备好气管插管及人工呼吸机用法：将硫喷妥钠0.25g用l0ml注射用水稀释，按每分钟0.5mgkg的速度缓慢静脉注射。然后持续静脉输注3mg5mgkgh，最大剂量每次5mgkg。惊厥停止后不再继续推入药液。,七、SE二线用药,12.普鲁泊福(propofol)，异丙酚,丙泊酚 特点：非巴比妥类的短效静脉用麻醉剂，能明显增强GABA能神经递质的释放，可在几秒钟内终止癫痫发作和脑电图上的痫性放电,平均起效时间为2
24、.6分钟。用法：建议剂量1-2mg.kg静注，随后以2-10mg.kg h-1持续静滴维持。控制发作所需的血浓度为2.5微克.ml,七、SE二线用药,(1)肝移植过程中的SE:美国神经病学会推荐苯妥英钠为首选,而不且选用传统的地西泮；(2)Lennox-Gastaut综合征患者的SE：以丙戊酸和氯硝西泮为佳。(3)肌阵挛站立不能性癫痫,又名为Doose综合征的SE：不宜用地西泮(4)病毒性脑炎中的SE：常用氯硝西泮或德巴金注射剂静脉给药，无效时也可 选用苯巴比妥。左乙拉西坦针剂目前可用于16岁以上的成人，安全有效。(5)睡眠中持续性痫样放电的癫痫发作:最有效抗癫痫药物为左乙拉西坦和氯巴占(6)
25、缺血缺氧性脑病的SE：咪达唑仑和利多卡因控制的有效率分别是72.7，81.3,但地西泮的有效率为15,苯妥英钠和苯巴比妥联合治疗有效率为44。,七、SE用药：SE选药的注意事项,(7)肌阵挛SE:首选丙戊酸、氯硝西泮(8)Kojewnikow部分性持续性癫痫:对抗癫痫药都有耐药性。可试用激素，或手术切除 部份明确病灶(9)酒精中毒、苯二氮卓类戒断引起者:首选地西泮或氯硝西泮静脉注射，也可考虑用 丙戊酸静脉滴注。防止其复发以丙戊酸为首选。(10)少年型遗传性共济失调病人SE:需少用VPA和安定类药物，其可导致致死性肝坏死(11)线粒体脑肌病、肝移植，肝性脑病病人出现SE:用VPA可能出现暴发性肝
26、坏死。(12)Alpers病的SE:Alpers病表现为发育迟缓，难治性癫痫，病理上表现为灰质变性。此类病人的SE不能用丙戊酸治疗。,七、SE用药：SE选药的注意事项,八、小结：SE的治疗原则,开始止惊治疗要尽早化：惊厥持续5分钟以上者，无需等待，立即治疗。抗惊厥药物要足量化，别半量试试给药途径要静脉化，别肌注试试同类药不超过两次给药，别不转弯对惊厥性RSE，应立即予麻醉药治疗，别害怕但难治性NCSE的危害不及CSE，别操之过急SE终止后，要有维持治疗，防止复发最好有床旁脑电图监测，进行有的放矢的治疗选药要个体化治疗要综合化：止惊治疗，并发症防治，病因治疗，一个都不能少,谢谢,讨论交流，请关注,
