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1、 建设工程安全监督注册申 报 书工程名称： 建设单位： （公章）申报日期： 年 月 日注册编号： 晋安监 填报说明1、建设单位提交的申报资料应装订成册。2、工程类型：新建、扩建和改建的房屋建筑工程和市政基础设施工程。3、建设单位应如实、逐项填写本表，各方安全责任主体的单位名称应填写全称。4、建设单位、监理单位、施工单位对报送资料的真实性、有效性负责。5、注册编号由监督机构负责填写。6、建设工程安全监督注册申报书一式四份，监督机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。一、工程概况工程名称工程地址勘察单位资质等级设计单位资质等级施工单位资质等级监理单位资质等级工程类型拟创建标准化工地等级建设规模结
2、构类型计划开工日期计划竣工日期工程简况：二、建设单位名 称地 址邮 编法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话现场负责人联系电话姓 名年龄职务职称专业分工备注三、监理单位名 称地 址邮 编资质等级资质证书号法定代表人组织机构代码证项目总监姓 名联系电话注册证书号总监代表姓 名联系电话注册证书号监 理工程师姓 名姓 名注册证书号注册证书号监 理工程师姓 名姓 名注册证书号注册证书号监 理工程师姓 名姓 名注册证书号注册证书号姓 名年龄职务职称专业分工证书号四、施工单位名 称地 址邮 编组织机构代码证安全生产许可证编号资质等级、证号安全生产许可证有效期截至日期法定代表人安全考核证号企业技术负责人
3、安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号项目负责人姓 名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号姓 名年龄职务职称专业分工备注专 业 承 包单位名 称地 址组织机构代码证安全生产许可证编号资质等级、证书号安全生产许可证有效期截至日期法定代表人安全考核证号单位技术负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号项目负责人姓 名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号劳 务分包单位名 称地 址组织机构
4、代码证安全生产许可证编号资质等级、证书号安全生产许可证有效期截至日期法定代表人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号拟进场的大型机械设备情况： 序号设备名称规格型号数量123456789101112131415161718五、工程进度计划 开 工 地基处理完 基 础 完 主体结构完 装饰工程完 完工评价六、审验资料申 报 资 料 名 称资料份数建设工程开工前安全生产条件审查表（见附表1）1施工中标通知书1施工合同1监理合同1施工单位安全生产许可证1项目负责人、专职安全员安全生产考核合格证1施工组织设计及安全技术措施1施工现场
5、周边环境和地下设施情况交底表（见附表2）1建设、监理、施工单位项目负责人的法定代表人委托书1超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施（见附表3）1工程项目生产安全事故应急救援预案1安全防护、文明施工措施费一次性支付凭证（见附表4）1建设单位意见该项工程已具备安全生产条件，请予审查注册。建设单位（章） 年 月 日 施工准备情况及安全目标该项工程的施工准备工作已具备正常施工要求，安全管理目标计划为 级标准化工地，请予审查。施工单位（章） 年 月 日 安全监督机构审查意见该项工程符合有关工程建设管理规定的安全监督注册条件，准予注册。注册机关（章） 年 月 日 注册编号晋安监 建设工程
6、开工前安全生产条件审查表（附表1）工程名称： 建设单位：监理单位： 施工单位：序号审 查 内 容符合基本符合不符合1安全生产责任书建设单位与参建各方主体均已签订安全生产责任书2安全防护、文明施工措施费建设单位已一次性支付安措费并有凭证不填3安全管理制度现场是否按规定建立安全生产管理制度，包括：安全生产责任制度、安全教育制度、项目负责人现场带班制度、安全生产规章制度和操作规程、安措费的提取和使用制度、安全检查制度、安全技术交底制度、施工现场消防管理制度、班前安全活动制度、特种作业人员持证上岗制度、安全防护设施及设备管理制度、安全事故应急救援制度、安全事故报告制度等4安全技术措施编制了施工组织设计
7、及安全技术措施或专项安全施工方案安全施工措施或方案履行了审核、批准手续5施工单位项目负责人应取得安全考核合格证不填安全考核合格证应在有效期内不填应与中标通知书的项目负责人一致不填6专职安全员按规定配备了足够的安全员，数量 名不填申报人员与现场人员应当一致不填8文明施工按规定设置了施工现场围挡现场入口及主要施工区域、危险部位设置相应安全警示标志牌现场出入口设置了清洗装置或清洗设备设置了“五牌一图”及重大危险源公示牌现场严格按照施工总平面图进行布置9临时设施临时设施符合规定要求10 “三通一平”现场“三通一平”应具备施工条件审查意见： 年 月 日施工单位项目负责人：（签字） 年 月 日监理单位总监
8、理工程师：（签字） 年 月 日建设单位项目负责人：（签字） 年 月 日注：1、本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份作为安全监督注册时的附件；2、审查单位为建设单位；3、施工总承包单位、专业承包单位分别进场的，应进行二次审查、交底。施工现场周边环境及地下设施情况交底表（附表2）工 程 名 称建设单位负责人总监理工程师施工单位项目负责人施工单位技术负责人序号交 底 项 目交 底 情 况1施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料2施工现场及毗邻区域内的气象和水文观测资料3相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料4地上管线，如毗邻高压线、网线的状
9、况5其它可能造成严重后果的危险源建设单位负责人签字： 年 月 日监理单位负责人签字： 年 月 日施工单位负责人签字： 年 月 日注：1、交底为建设单位，接收单位为施工单位。交底情况可附页详细说明 2、本表一份四份，监督机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单（附表3）工程名称施工单位项目负责人监理单位总监理工程师分部分项工程内 容预计实施时间一、 深基坑 工程 开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程 开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程二
10、、模板工程 及支撑体系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15kN/m2及以上，集中线载荷20kN/m及以上 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上三、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN以上的起重吊装工程 起重量300kN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程四、脚手架 工程 搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程 提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程 架体高度20m及以上悬挑脚手架工程
11、五、拆除、爆破工程 采用爆破拆除工程 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程 文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程六、其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程 跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程 开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：施工单位项目负责人（签字）： 年 月 日监理单位总监理工程师（签字）： 年 月 日建设单位项目负责人（签字）： 年 月 日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“”内打上“”，没有的应在“”内打“”安全防护、文明施工措施费拨付情况表（附表4）工程名称工程造价（万元）拨付时间应当拨付金额（万元）占工程造价的%实际拨付金额（万元） 年 月 日备注：（拨付凭证复印件粘贴处）
