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1、护 士 延 续 注 册申请审核表中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1本表供申请护士延续注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士延续注册申请审核表填报日期： 年 月 日1申请人
2、情况姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日国 籍 身份证号 毕业学校 所学专业 学 制 学 历 学 位健康状况 毕业时间 护士执业证书编号 专业学习经历 2申请人工作单位及工作详情工作单位名称 单位登记号 行政区划 邮政编码 单位电话 工作岗位 在岗 不在岗在岗类别医疗卫生保健机构从事护理工作工作科室 技术职称 工作类别 职务参加工作时间 年 月 日3申请人签名 4申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日5注册机关意见（由注册机关填写）准予延续注册 不准予延续注册不准予延续注册理由：A. 健康状况不符合要求； B. 被处暂停执业活动处罚期限未满的；C. 被卫生行政部门注销注册期间； D. 不在护理岗位； E 未按照规定期限申请延续注册；F.其它。注册机关盖章 填写日期 年 月 日
