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1、医务科相关材料1、医疗服务管理制度和工作流程2、开展项目清单，开展的医疗技术符合二级综合医院功能与任务要求3、制定重点专科建设规划，建立动态的、择优的学科带头人选拔机制4、针对该地区人群基本健康状况特点有计划地开展健康宣教、咨询、救济性医疗等公益性活动，有具体实施方案及效果5、建立双向转诊的工作制度与流程，有具体的实施方案6、提供年度实施双向转诊临床科室、病人数量、病种和病人转归情况记录7、有向卫生行政部门报送的数据和其它信息的制度与流程，相关人员能认真执行8、培训受援医院的管理人员和专业技术人员，有支持下级医院的计划和实施方案，有专门部门和人员负责此项工作，使受援医院管理和技术达到一定的水平
2、9、医院医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理操作常规文本10、有相关进行培训，培训率达100%11、制定并落实专业技术人员执业资格准入管理制度，各类专业技术人员不得超范围执业12、院、科两级管理人员定期接受管理专业知识培训13、定期对院、科两级领导掌握有关法律、法规、规章、卫生政策及管理专业理论知识情况进行考核，有考核记录14、将工作制度和岗位职责印发至每个科室，考核职工对本岗位职责及相关规章制度知晓情况，建立考核记录15、至少每年召开一次职代会，重大决策与年度工作总结与计划应获得职代会通过16、在门诊、病房以及对公众服务窗口等明显位置设立院务公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏，设立院务公
3、开投诉信箱、电子触摸查询装置、电话等17、医院有科学、合理，可行的中长期发展规划，有阶段性工作重点，能够将医疗质量与病人安全作为重点内容18、定期对发展规划作出评价和修订，医院发展规模、目标经营方针与策略，应与医院功能任务相符19、将医院发展规划按年度科学分解并有效实施20、有具体的年度工作计划和工作目标21、有医院工作计划、工作目标的具体落实方案与措施22、有适宜的人力资源配置方案，实行动态配比管理，尤其应侧重床位使用率长期超过 93%的临床科室卫生技术人员占全院总人数70%，其它专业技术人员占全院职工总数1%，医技人员大专以上学历的应占50%以上临床一级科室主任、重点二级科室主任，应具有副
4、高级或以上职称；其他专业科室的主任应具有中级或以上职称23、医师资质的认定与聘用符合医师定期考核办法的要求。建立医师个人技术考评档案，包括执业注册证、教育培训和工作经历等资料，管理部门存有医师执业证复印件及相关信息。对医生的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年审核评估一次。建立有效的高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序24、医技专业卫生技术人员资质认定与聘用符合要求。建立医技人员个人技术考评档案，包括执业注册证、教育培训和工作经历等资料，管理部门存有医技人员执业证复印件及相关信息25、制定专业技术人员继续教育计划和实施细则。建立并落实卫生专业技术人员岗前培训制度，新员工岗
5、前培训率达到100%26、落实梯队建设制度，科室各级各类卫生技术人员的结构比例形成合理梯队27、建立医院应急管理小组，有防灾与突发公共卫生事件应急管理手册，开展经常性的医院应急管理活动28、对医院的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点29、依据脆弱性分析结果制定各类突发公共卫生事件的总体预案及各种专项预案，明确职责及程序30、对各级各类人员进行应急知识、技能的培训和考核31、医院应对各类突发公共卫生事件的总体预案和专项预案组织应急演练，对演练的情况进行总结和评估，针对发现的问题，采取有效措施加以改进。建立休息日及夜间的应急对策，包括休息日及夜间的防灾责任体制、休息日及夜
6、间的联络网32、根据需要制定应急物资和设备的储备计划。建立并且认真执行应急物资和设备的管理、审批和使用登记制度33、有必要的资金和物质保障，有完善的通讯联络设施、设备，随时处于应急状态。定期对应急物资和设备的保管情况进行检查，保证应急物资和设备的完好，及时更新过期的物资34、医院成立独立的投诉管理办公室，配备专职人员，职责明确，工作记录完整35、制定重大医疗纠纷事件应急处置预案，并组织开展相关的宣传和培训工作36、建立并公示病人的投诉处理流程37、定期分析和整理各类投诉事件，记录详实，能够及时采取有效措施，防止类似情况重复发生。及时向科室和相关人员反馈投诉事项的处理意见,进行院内通报，将统计结
7、果与医师定期考核、医德考核、评优评先相结合38、建立医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理管理委员会等质量管理组织，职能明确39、落实各委员会例会和联席会议制度，分析、总结、布置质量管理工作，定期研究医疗质量管理中存在的问题，对质量管理组织提出的改进意见应有记录和反馈40、制定医疗质量管理和改进实施方案、考核标准、考核办法、质量指标、改进措施，有效组织实施，定期总结41、根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医院工作制度等法律法规和规定，制定完善的医疗全过程各个环节的质量管理规章制度，并及时更新42、有“三基三严”培训及考核制度、计划和流程，有相适宜的技能培训设施、设备，并组织实施，考核合格率100%43、建立并落实医疗质量和医疗安全的十三项核心制度、职能部门监督、考核核心制度落实情况，实行医疗质量责任追究制44、
