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1、广东省罗定市计划生育情况审核表姓名男（夫）女（妻）审核用途出生年月年 月 日年 月 日落实何种避孕节育措施男扎女扎上环药具 时间： 年 月 日无措施身份证号码户籍地址近一年查环查孕检查情况未查 已查：年 月 日 有环 无环 年 月 日 有环 无环年 月 日 有环 无环现居住地址缴交社会抚养费情况应缴 元已缴 元工作单位违反计划生育政策处理情况婚姻状况未婚初婚再婚离婚丧偶未婚初婚再婚离婚丧偶子女姓名性别出生年月是否按政策生育是否已入户户籍地址年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日女方户籍地村（居）委意见女方户籍地镇（街）计生部门意见（联系电话： ）男方户籍地村（居）委意见男方户籍地镇（街）计生
2、部门意见（联系电话： ）经办人：（盖章）年 月 日经办人： （盖章） 年 月 日经办人：（盖章）年 月 日经办人： （盖章）年 月 日女方户籍地县（市、区）人口计生部门意见男方户籍地县（市、区）人口计生部门意见经办人： （盖章） 年 月 日联系电话：经办人： （盖章） 年 月 日联系电话：注：1、本表为罗定市指定统一使用的计划生育情况审核证明表格，申请人必须按要求如实填报相关内容，并由村居委和镇（街）县两级计划生育部门加具意见并盖公章方有效。2、本审核表办理入户本市户籍时，审核对象夫妇双方或一方属罗定市户籍的不需罗定市人口计生局加具意见。3、本表一式两份，办理审批手续职能部门保存一份，办理计划生育情况审核对象户籍所在镇（街）计生办存一份。
