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特殊工种操作人员体检表姓名性别年龄地址照片既往病史眼科裸眼视力左矫正视力左 矫正度数检查者医师意见签名：右右 矫正度数眼病辨色力内科血压 mmHg检查者医师意见签名：发育情况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝 厘米 性质 脾 厘米 性质其 他外科身高 厘米体重 千克检查者医师意见签名：皮肤面部颈部脊柱四肢关节其他耳鼻喉科听力左耳（耳语） 米右耳（耳语） 米检查者医师意见签名：嗅觉检查者耳鼻咽喉（正常、迟钝）体检结论（医疗机构章） 年 月 日
