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1、图像引导下的放射性粒子植入技术,放射性粒子植入治疗术是根据三维粒子种植计划，通过CT、B超引导下或者手术中将粒子直接种植到肿瘤靶区，放射性粒子永久存留在人体内直接杀伤肿瘤细胞。,放射性粒子治疗优点,物理学优势：包含介入治疗的含义（图像引导、经皮穿刺、粒子植入）高度适形增量放疗,放射性粒子治疗剂量学优点,真正实现剂量提升,生物学优势：持续低剂量率照射肿瘤细胞周期再分布肿瘤细胞再修复肿瘤细胞再增殖肿瘤细胞内乏氧,克服外照射分次治疗的缺点，提高局部控制率,适应症,经病理诊断的恶性实体肿瘤；直径7cm以下的实体病灶；患者拒绝进行根治性手术的肿瘤；需要保留重要功能性组织或手术将累及重要脏器的肿瘤；转移性
2、肿瘤病灶或手术后孤立性肿瘤转移灶失去手术价值者；预防肿瘤局部扩散或区域性扩散，增强根治性效果的预防性植入；术中肉眼或镜下残留；术中残存肿瘤或切缘距肿瘤太近（0.5cm）作为外照射剂量不足的局部剂量补充，或外照射效果不佳或失败的病例；,禁忌证,生存期不超过3个月者恶液质，一般情况差，不能耐受粒子植入治疗空腔脏器慎用淋巴引流区不用于预防性植入严重糖尿病估计重要器官可能受到超过耐受剂量的照射,规范中规定：病历中必需治疗计划或术后剂量验证,临床应用,头颈部肿瘤,理想的腮腺癌治疗结果,治愈肿瘤,无面瘫,面型对称,现有治疗手段,单纯手术,手术+外放,生存率没有明显差别,化疗,无明显效果,手术+粒子,可能是
3、目前最好的解决办法,剂量设置,处方剂量：肿瘤穿过背膜-60Gy 局部有浸润-80Gy 有残留肿瘤组织-100Gy 慎用-120Gy粒子活度：0.7-0.8mCi危险器官：20-30Gy,左腮腺粘液表皮样癌,术中所见,肿瘤,解剖面神经,保留面神经,制定治疗计划,粒子植入过程,术后一月复查,术后一年,左腮腺肌上皮癌复发,术后2个月,植入后半年，PET/CT未见肿瘤征象,术后2年复查，未见肿瘤病灶及复发病灶,粒子植入治疗涎腺癌,放射性粒子植入组织间近距离治疗非常适合涎腺癌的综合治疗，局部控制率高；可作为一种有效保留面神经（已受肿瘤侵犯）的方法；适用于手术或放疗后复发癌的治疗；适用儿童少年的腮腺恶性肿
4、瘤治疗；具有微创、副作用少的优点，对既往有放疗史，手术结合粒子治疗的应在术后伤口完全愈合后实施。,恶性肌上皮瘤一,6岁男孩,恶性肌上皮瘤二,恶性肌上皮瘤三,恶性肌上皮瘤四,术后2个月,恶性肌上皮瘤五,术后2个月,异常反应,靶区皮肤反应皮肤色素沉着伤口愈合延迟放射性乳突炎听力受损,上颌窦癌一,上颌窦癌二术中,上颌窦癌三,术后1月,鼻咽癌治疗后残留及复发接近30%。外照射剂量的提高受到限制，鼻咽癌复发后的治疗是非常困难的，此时再程放疗有时也不能再进行组织间粒子放射治疗在放疗后复发的病人挽救治疗中尤为突出。,鼻咽癌,处方剂量140Gy,0.8mCi、50颗,晚期食道癌覆膜粒子支架植入治疗,肺癌及肺转
5、移癌,适应证,（1）非小细胞肺癌：非手术适应证患者；直径7cm。（2）小细胞肺癌：对放化疗不明敏感的小细胞肺癌或放化疗后复发的可试用。（3）肺转移癌：单侧肺病灶数目3个；如为双侧病灶，每侧病灶数目3个，且应分次治疗。,术前计划,术前,术后1月,胰腺癌,抗肿瘤治疗,目前缺乏一种共同接受的放化疗方案,放疗,化疗,免疫治疗,体外放疗,术中放疗,后装治疗,放射性粒子植入治疗,全身化疗,局部化疗,不同化疗药物联合应用,治疗原则,无法切除胰腺癌的治疗重点,改善患者的生存质量,胆道梗阻,胃肠梗阻,肿瘤疼痛,粒子植入胰腺癌的纳入标准,放射性粒子植入治疗胰腺癌的适应证,经病理证实，不能手术切除的患者CT、MRI
6、所见胰腺肿块，术中所见证实无远处转移或有远处转移尚不危及生命者白细胞3109/L，血小板10109/L，血红蛋白9g/dL,先行吻合，后暴露肿块,超声引导下进针并植入粒子,超声显示粒子分布，如有遗漏，及时补种,注意事项及并发症,注意事项最好使用彩超引导如有出血可止血后再植入粒子,并发症放射性胃炎、恶心、呕吐发热：肿瘤消融过快粒子迁移腹水：放射性胰腺损伤所致渗出,肝癌或肝内转移癌,粒子植入后3个月复查,肝癌门脉癌栓,门脉癌栓处永久性粒子植入后17天CT复查,平扫期,动脉期,门脉期1,门脉期2(右支复通),CT导向下门脉癌栓处永久性粒子植入,难治性局部复发直肠癌,治疗失败的病例中，半数存在区域复发
7、局部未控占直肠癌直接死因的27%局部复发率,直肠癌局部复发治疗现状,50%患者仍有完全切除的机会切除后局部复发率达40-50%20-30%可手术患者可能治愈不能手术的预后差,患者选择,病理诊断明确不能手术或外放病灶部位可穿刺,术前,术后一年,局部晚期前列腺癌及复发,对于早中期的前列腺癌，粒子植入已经代替了前列腺切除和去势治疗。是粒子植入最成熟的技术。由于计算机治疗系统的出现和B超引导下会阴部模板植入技术的应用，保证了粒子的剂量更均匀，周围重要器官损伤更小。,现状,美国1996年，4.2%的前列腺癌患者接受粒子植入治疗；1999年，近距离治疗已和根治术一样普及；2004年，35%的新发病例接受近
8、距离治疗，同期接受根治术的新发病例为30%2006年，接受近距离治疗的患者已占50%以上,美国西雅图前列腺研究中心数据,前列腺癌的生物特性比较复杂，具有雄激素依赖性，1941年Huggins提出切除睾丸前列腺癌获得诺贝尔奖，至今内分泌治疗仍被视为晚期前列腺癌的标准治疗，但去雄激素治疗并不能治愈本病，平均2年，几乎所有前列腺癌转化为激素非依赖性。北医三院的经验：粒子+内分泌治疗可提高生存率，延缓非依赖时间。,间距5mm采集图像,实时制定植入计划,植入过程,骨与软组织肿瘤,L2椎体转移,术前MRI显示病变与脊髓关系,术中,肝癌T11转移,骨穿针穿过椎体至病灶,术后即时扫描查看粒子分布,转移淋巴结植
9、入,浅表淋巴结转移年龄大，身体情况差，不能耐受化疗或外放治疗的患者需有图像引导,卵巢癌盆腔淋巴结转移,乳癌腋窝淋巴结转移,安全性,放射性粒子为钛合金封装的微型粒子，与人体有较好的组织相容性，不会产生放射泄露；短半衰期、低能量、低活度的放射源包埋在专用容器内，手术操作者始终不接触粒子，使防护更安全。,前提患者使用单颗1.0mCi粒子，平均50颗/人医生穿0.5mm铅衣，在距源1cm的距离连续工作8h，每年进行手术不超过31例，操作中所受辐射低于国家规定的年剂量限值20mSv;患者家属无防护，在患者20cm的距离全程陪护（即植入至衰变结束）所受剂量为0.7mSv,低于国家规定的年剂量限值1mSv。,医生与患者的辐射剂量,放射性粒子种植治疗的展望,图像引导与TPS的应用，保证了粒子植入治疗剂量分布更匀均、更合理。术后复发的肿瘤，尤其是外科和放疗后复发的肿瘤，提供了更合理、更有效的治疗途径。总之，粒子种植治疗肿瘤由于其创伤小、靶区剂量分布均匀和对周围正常组织损伤小等特点，使其临床应用显示了广阔的前景。,问题,不同增殖速率的肿瘤如何选择不同放射性核素如何选择最佳剂量与粒子活度计划与实践如何更好地结合粒子种植治疗如何与其他治疗手段更合理结合，达到整体控制，延长无病生存时间,
