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安康市特种病认定审批表申 请 人基本情况姓 名性别年龄照片联系电话医保证号现居住地址慢性病种所在单位基本情况单位名称单位审批意见对申请人所申报慢性病确认情况： （公章）经 办 人：联系电话经办人电话治疗医院县医院中医院居住地医疗机构基本情况医院名称等级对申请人所申报慢性病确认情况： （公章）主治医师：医保经办人电话医院体检结论 主治医师：专家小组成员审查结论 主治医师： 年 月 日医保经办机构认定意见 公 章 年 月 日
