医院等级评审医务科内容分解.doc

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1、第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点1.1.2 医院有承担服务区域内精神科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置 能力，可提供 24 小时急危重症诊疗服务，并能接受外辖区转入患者服务。1.1.2.1【C】主要承担服务区域内精1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的（设施设备)、神科急危重症和疑难疾技术梯队与处置能力。急危重症的分类定义 设施设备项目 技术梯队人员名单 培训 考核病诊疗。2.承担本区域急危重症和疑难疾病诊疗。并能接受外辖区转入患者服务。辖区转入制度， 急危重症抢救制度及疑难疾病诊

2、疗制度 流程3.急性（短期）住院床位数占医院总床位的比例5%。4.检验部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。制定检验部门24小时急诊制度【B】符合“C”，并急性（短期）住院床位占医院总床位的比例10%，符合急重症收治标准的患者80%。【A】符合“B”，并急性（短期）住院床位占医院总床位的比例15%，符合急重症收治标准的患者90%。1.1.3 重点临床科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列。能承担本省（区、市） 精神专科临床质量控制任务。1.1.3.1【C】临床专业技术水平与质1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级精神专科医院设置基本标准并获得量处于本省（区、市）前执业许可登记。临床科室：至

3、少设有精神科门诊（含急诊、心理咨询），4个以上精神科病区，男女病区分开，心理测定室、精神医学鉴定室、工娱疗室、康复科；（二） 医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、心电图室、脑电图室、超声波室、消毒供应室、情报资料室、病案室和3个以上的研究室。列。能承担本省（区、市）2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规精神专科临床质量控制定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。一级诊疗科目：精神科 二级诊疗科目精神病专业 精神卫生专业 药物依赖专业 精神康复专业 社区防治专业 临床心理专业 司法精神专业 各项诊疗科目人员配置 相关专业技术职称 任务。3.至少设有精

4、神科门诊（含急诊、心理咨询），4 个以上精神科病区，男女病区分开，心理测定室、精神医学鉴定室、工娱疗室、康复科。【B】符合“C”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科或者临床质量控制中心。【A】符合“B”，并有卫生部批准的临床重点专科。1.1.4 医技科室设置及开展项目、人员梯队与技术能力满足医院业务需要；重点科室专业技 术水平与质量处于本省（区、市）精神专科医院前列。1.1.4.1【C】医技科室服务能满足临1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。床科室需要，项目设置、2.医技科室:至少设有药剂科、检验科、放射科、心电图室、脑电图室、超声人员梯队与技术能力符波

5、室、消毒供应室、情报资料室、病案室和 3 个以上的研究室。合省级卫生行政部门规【B】符合“C”，并定的标准。1.医技科室主任具有正高职称60%。2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。【A】符合“B”，并1.医技科室主任具有正高职称70%。2.有省级及以上临床质控中心或重点专科。二、医院内部管理机制科学规范评审标准评审要点1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项 目。1.2.3.1【C】将推进规范诊疗、临床路1.医院将开展临床路径作为推动医疗质量持续改进、规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建

6、立部门协调机制。临床路径制定管理委员会 径管理和病种质量控制作为推动医疗质量持续2.根据本院医疗资源情况，以精神科急危状况处置为重点，参照卫生部发布的临床路径相关文件，遵照循证医学原则，结合本地实际，制定精神科疾病的临床路径与质量过程质量管理的文件。质量管理范文改进的重点项目。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。4.根据卫生部下发的临床护理实践指南及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。【B】符合“C”，并1.建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。2.有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径的执

7、行情况定期检查分析，及时反馈、改进。【A】符合“B”，并1.实行病种规范管理，有完整的管理资料。2.在医院信息系统中建立临床路径管理平台，能实时监测临床路径实施与变异情况。1.2.4 根据本省（区、市）精神卫生需求和专业发展特点，提高工作绩效，优化医疗服务系 统与流程，缩短平均住院日，提供持续的随访服务。1.2.4.1【C】提高工作效率，优化医疗1. 对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。文档服务流程，缩短患者诊疗2. 对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。文档等候时间和住院天数。3. 有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。文档【B】符合“C”，并医院从系统管理、流程再造

8、等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。【A】符合“B”，并1.门诊等候时间缩短，无排长队现象。2.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。3.近五年住院天数有降低趋势。三、承担公共精神卫生服务以及政府安排的其他指令性任务评审标准评审要点1.3.1 将对口支援下级精神卫生机构（以下简称受援机构）工作纳入院长目标责任制与医院 年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.3.1.1【C】将对口支援工作纳入院1.支援下级医院或基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施长目标责任制与医院年方案。有工作目的 组织机构 职

9、责分工 工作范围及对象 工作任务 工作安排 工作要求度工作计划，有实施方2.有专门部门和人员负责下级医院或基层医院支援协调工作。联络员案，专人负责。（）3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择 23 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。文档4.参与支援下级医院或基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。【B】符合“C”，并职能部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【A】符合“B”，并通过三年对口帮扶，使受援县级或以上的医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等

10、医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。第二章 医院服务六、患者的合法权益评审标准评审要点2.6.1 医院有相关制度尊重患者自主权和选择权，保障患者及其家属（监护人）充分了解其权利。2.6.1.1【C】患者或监护人对病情、诊1. 有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。知情同意制度断、医疗措施和医疗风险2.医务人员尊重患者或监护人的知情选择权利，对患者或监护人进行病情、诊等 具 有 知 情 选 择 的 权断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。诊疗计划规范利，医院有相关制度保证2. 医务人员熟知并尊重患者的合法权益。文档医 务 人 员 履 行 告 知 义【B】符合“C”，

11、并务。（）1.患者或监护人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。2.6.2 应当向患者或其家属（监护人）说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同 意，说明内容应当有记录并有患者或其家属（监护人）签字。2.6.2.1【C】向患者或监护人说明病1.医务人员在诊疗活动中应当向患者或监护人说明病情和医疗措施。需要实施情及治疗方式、特殊治疗特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方及处置，并获得其同意，案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的监护人说

12、明，说明内容应有记录并有说明内容应有记录，并取得其书面同意。患者或监护人签字。2.相关人员熟悉并遵循上述要求。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。2.6.3 对医护人员进行精神疾病诊断和出入院程序、约束隔离等非自愿措施以及知情同意和 隐私保护方面的培训，工作人员严格按程序履行相关手续。2.6.3.1【C】对医护人员进行知情同1.对医务人员进行精神疾病诊断和出入院程序、约束隔离等非自愿措施、以及意和告知方面的培训，主知情同意和隐私保护方面的培训。管医师能够使用患者易2.医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟

13、通。懂的方式、语言，与患者3.对实施高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等及其近亲属沟通，并履行时履行书面知情同意手续。书面同意手续。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。2.6.4 明确规定非自愿住院医疗措施的适用条件与程序、入院后的诊断复核程序，保障患者 能获得适宜的治疗和安全保护，并有治疗经过的记录。2.6.4.1【C】明确规定非自愿住院医1.制定非自愿住院医疗措施的适用条件与程序并遵照执行。疗措施的适用条件与程2.制定入院后诊断复核程序并遵照执行。序、入院后的诊断复核程3.医务人员对程序熟

14、悉，详细记录治疗经过。序，保障患者能获得适宜【B】符合“C”，并的治疗和安全保护，并有职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。治疗经过的记录。（）【A】符合“B”，并持续改进有成效。2.6.5 采取有效的住院环境改善与风险控制策略，减少住院期间约束和隔离等措施的使用 率。2.6.5.1【C】采取有效的住院环境改1.制定住院环境改善与风险控制策略，对入院患者进行风险评估。善与风险控制策略，减少2.制定住院期间约束和隔离等措施使用规定，并规范记录。住院期间约束和隔离等【B】符合“C”，并措施的使用率。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持

15、续改进有成效。2.6.6 开展实验性临床医疗应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并 征得患者或其家属（监护人）书面同意。2.6.6.1【C】开展实验性临床医疗（临1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。床人体试验）应当严格遵2.有开展实验性临床医疗的审核程序。守国家法律、法规及部门3.实验性临床医疗实行个案全程管理。规章，有审核管理程序，4.参与实验性临床医疗的患者和监护人均能签署知情同意书。按规定审批，并征得患者【B】符合“C”，并和监护人书面同意。1.患者和监护人充分参与诊疗决策。2.有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。【A】符合“B”，并

16、实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改进。2.6.7 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。2.6.7.1【C】保护患者的隐私权，尊重1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。心理咨询和治疗的环境充分考虑民族习惯和宗教信仰。患者隐私权的保护。2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。【B】符合“C”，并1.能尽量满足患者特殊的合理需求。2.有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。3.有主管职能部门监

17、督检查。【A】符合“B”，并有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。2.7.1.2【C】妥善处理医疗纠纷。1.有医疗纠纷处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。【B】符合“C”，并1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并1.建立发言人制度。2.持续改进有成效。2.8.3 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。2.8.3.1【C】就诊、住院的环境清洁、 1.医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。舒适、安全。2.门诊工作区满足患

18、者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。3.有候诊排队提示系统。4.有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。5.有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。7.有安全管理、保洁管理措施。【B】符合“C”，并 对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。【A】符合“B”，并 医疗用房达到国家精神病专科医院建设标准。2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。2.8.4.1【C】有保护患者的隐私设施1.有私密性良好的诊疗环境。和管理措施。2.在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。【B】符合“C”，

19、并1.多人病室各病床之间能提供间隔设施。2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。第三章医患安全一、确立查对制度，识别患者身份3.1.3 实施有创诊疗活动和精神科特殊诊疗活动（如:无抽搐电休克治疗等）前，管床医生 必须亲自向患者或其家属告知，取得患者或家属的书面知情同意。3.1.3.1【C】实施有创诊疗活动和精1.有实施有创诊疗活动和精神科特殊诊疗活动的制度和流程。神科特殊诊疗活动（如:2.严格有创诊疗活动和精神科特殊诊疗活动的适应证标准。无抽搐电休克治疗等）前，管床医生必须亲自向3.有实施医师亲

20、自告知记录与签字，并取得患者和监护人知情同意签字。4.相关人员熟悉制度与流程。患者或监护人告知，取得【B】符合“C”，并患者或监护人的书面知1.各科室建立有核查制度并严格执行。情同意。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤评审标准评审要点3.2.1 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。3.2.1.1【C】按规定开具完整的医嘱1.有开具医嘱相关制度与规范。或处方。2.对使用电子病历的医院，有使用电子病历开具医嘱的规章制度。3.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清

21、流程。【B】符合“C”，并1.规范使用电子病历开具医嘱，并有质量监控功能。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并1.有完善的电子病历医嘱功能、规章制度、质量监控功能，并具备持续改进措施。2.医嘱、处方合格率95%。3.2.2 在实施紧急抢救需要下达临时医嘱时，应严格按照临时医嘱制度执行。护理人员应对 口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查，事后及时补记。3.2.2.1【C】有紧急情况下下达口头1.有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。医嘱的相关制度与流程。2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3.下达口头医嘱应及时

22、补记。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并医嘱制度规范执行，持续改进有成效。3.2.3 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完 整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方 可提供医师使用。3.2.3.1【C】有危急值报告制度与处1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。置流程。2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3.医生接获

23、临床危急值后及时追踪与处置。4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【B】符合“C”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。【A】符合“B”，并1.有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。2.有完整记录分析总结。六、防范与减少患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件发生 评审标准评审要点3.6.1 评估有跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等风险的高危患者，要 主动告知上述危险，采取措施防止意外事件的发生。3.6.1.1【

24、C】对患者进行风险评估，主1.有防范患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院的相关制动 向 高 危 患 者 告 知 跌度，并体现多部门协作。倒、坠床、噎食、窒息、2.对住院患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院风险评估自杀、暴力攻击、擅自离及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。院风险，采取有效措施防3.主动告知患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院风险及止意外事件的发生。防范措施并有记录。并有与患者监护人或近亲属沟通记录。4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告

25、知跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外发生，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡以及保护性约束等。6.相关人员知晓相关处置及报告程序。【B】符合“C”，并1.有坠床、跌倒、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院的质量监控指标数据收集和分析。使用相应危险因素评估表。2.高危患者入院时跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院的风险评估率90%。【A】符合“B”，并1.高危患者入院时跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院的风险评估率 100%。2.风险评估管理纳入医院信息系统。3.6.2 有跌倒、坠床噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件报

26、告制度、处理预 案与工作流程。3.6.2.1【C】有患者跌倒、坠床噎食、有患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件记录窒息、自杀、暴力攻击、和报告相关制度、处置预案与工作流程。擅自离院等意外事件报【B】符合“C”，并告制度、处置预案与工作患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件记录报流程。（）告、处置流程知晓率95%。【A】符合“B”，并根据患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。3.6.3 有防范和处置精神科常见意外事件的相关培训和演练，工作人员熟知并能实施。3.6.3.1【C】有防范和

27、处置精神科常1.有常规培训制度及其操作流程。见意外事件的相关培训2.定期开展防范和处置精神科常见意外事件的相关培训和演练。和演练，工作人员熟知并【B】符合“C”，并能实施。有每年对新老职工开展培训的计划，有实施并记录。【A】符合“B”，并1.相关科室人员对预案知晓率 100%。2.有持续改进措施。八、妥善处理医疗安全（不良）事件评审标准评审要点3.8.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务 人员充分了解。3.8.1.1【C】有主动报告医疗安全（不1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。良）事件的制度与工作流2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训

28、。程。（）3.有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4.每百张实际开放床位年报告10 件。5.医护人员对不良事件报告制度的知晓率 100%。【B】符合“C”，并1.有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4.每百张实际开放床位年报告15 件。5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100%。【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张实际开放床位年报告20 件。3.持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。3.8.2 有激励措施，

29、鼓励不良事件呈报。3.8.2.1【C】有激励措施鼓励医务人1.建立有医务人员主动报告的激励机制。员参加“医疗安全（不良）2.对不良事件呈报实行非惩罚制度。事件报告系统”网上自愿3.严格执行医疗质量安全事件报告暂行规定的规定。报告活动。【B】符合“C”，并1.激励措施有效执行。2.使用卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”报告。【A】符合“B”，并医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。3.8.3 将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有 针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。3.8.3.1【C】定期分

30、析医疗安全信息， 1.定期分析安全信息。利用信息资源改进医 2.对重大不安全事件进行根本原因分析。疗安全管理。【B】符合“C”，并1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。2.对改进措施的执行情况进行评估。【A】符合“B”，并 应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度 规范。九、患者或家属（监护人）参与医疗安全评审标准评审要点3.9.1 针对患者疾病诊疗，为患者或其家属（监护人）提供相关的健康知识教育，协助患者 对诊疗方案做出正确理解与选择。3.9.1.1【C】针对患者疾病诊疗，为患1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。者及其近亲属提供

31、相关2.针对患者病情，向患者监护人及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的健康知识教育，协助患的诊疗方案。者（监护人）对诊疗方案3.宣传并鼓励患者监护人及其近亲属参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实做出正确理解与选择。病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。【B】符合“C”，并患者、监护人了解针对病情的可选择诊疗方案。【A】符合“B”，并职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。3.9.2 主动邀请患者或其家属（监护人）参与医疗安全活动，如身份识别、采取约束隔离等 保护性措施、药物使用等。3.9.2.1【C】主动邀请患者（监护人及1.邀请患者（监护人及其近亲属）主动参与医疗安

32、全管理，尤其是患者身份识其近亲属）参与医疗安全别、无抽搐电休克、约束隔离等措施前、或使用药物治疗前、或输液输血前，活动。有具体措施与流程。2.鼓励患者（监护人及其近亲属）向药学人员提出安全用药咨询。【B】符合“C”，并职能部门对患者（监护人及其近亲属）参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。【A】符合“B”，并患者主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理。3.9.3 主动邀请患者家属（监护人）参与防止非医疗因素对患者造成伤害的活动（防自杀自 伤、防擅自离院等）。3.9.3.1【C】主动邀请患者、监护人及1.有向患者、监护人及近亲属提供相应疾病风险评估的措施和流程。提出防止近

33、亲属参与防止非医疗非医疗因素对患者造成伤害的方案。因素对患者造成伤害的2.宣传并鼓励患者、监护人及近亲属参与防止非医疗因素对患者造成伤害的活活动（防自杀自伤、防擅动，如在就诊时提供真实病情和有关信息的重要性。自离院等）。【B】符合“C”，并职能部门对患者近亲属参加防止非医疗因素对患者造成伤害活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。【A】符合“B”，并医院有对非医疗因素造成伤害有一套评估体系并实际应用。患者近主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理。第四章医疗质量安全管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进评审标准评审要点4.2.1 有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。4.2.1.

34、1【C】有医疗质量管理和持续1.有医疗质量管理和持续改进相关实施方案（如:合理使用抗生素和其他药改进实施方案及相配套品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入制度、考核标准、考核办操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺法、质量指标、持续改进陷与纠纷、患儿满意度调查等管理方面的内容）的年度实施计划及相配套政措施。策、考核标准、考核办法、质量指标。2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。【B】符合“C”，并1.落实医疗质量考核，有记录。2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。4.

35、2.1.2【C】有医疗质量关键环节、重1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、无抽搐电休克治疗管理、输血与点部门管理标准与措施。药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。2.有重点部门（急诊室、重症病房等）的管理标准与措施。3.有主管职能部门监管。【B】符合“C”，并1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。4.2.2 建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。4.2.2.1【C】根据法律法规、规章规范1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，

36、且符合本院实际。以及相关标准，结合本院2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。实际，制定完善的覆盖医【B】符合“C”，并疗全过程的质量管理规1.能够覆盖本院医疗全过程。章制度，并及时更新，切2.对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。实保证医疗质量。【A】符合“B”，并对制度能够定期修订和及时更新。4.2.2.2【C】执 行 医 疗 质 量 管 理 制1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。度，重点是核心制度。2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。3.有主管职能部门监管。【B】符合“C”，并院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措

37、施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。4.2.2.3【C】有临床技术操作规范和1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。临床诊疗指南。2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。【B】符合“C”，并对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。【A】符合“B”，并根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。4.2.4 建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺 陷，不隐瞒和漏报。4.2.4.1【C】有医疗风险管理方案。1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。2.针对主要风险制定

38、相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。3.发生不良事件，相关人员主动报告，无隐瞒和漏报。4.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。【B】符合“C”，并对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。【A】符合“B”，并1.建立跨部门的协调与讨论机制。2.有信息化的医疗风险监控与预警系统。4.2.4.2【C】落实患者安全目标。1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率90%。【B】符合“C”，并职能部门对患者安全

39、目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并1.患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。2.员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。4.2.4.3【C】开展防范医疗风险确保1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。患者安全的相关知识、技2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。能的教育与培训。3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。【B】符合“C”，并对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 80%。【A】符合“B”，并对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。4.2.5 医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理， 通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进 效果评价。4.2.5.1【C】医院与职能部门领导接1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。受全面质量管理培训与2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。教育，至少掌握 12 项【B】符合“C”，并质量管理改进方法及质