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1、医院等级评审自查情况及整改计划表 一类指标（否决指标）评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注依法执业 违反医疗机构管理条例、中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国献血法等法律法规1.2. 已达标；3. “非执业卫技人员从事诊疗护理活动”存在以下问题：（1）特技科：心电图室回增梅、脑电图室江峰无执业资格。（2）急救中心有非执业医师单独出诊现象。1. 届时请有医师资格人员签名出具报告；2. 适时调整急救中心出诊医生2010年6月医务处行风建设出院病人综合满意度核定床的1%观察室床位核定床的2%急诊楼改造后完成9月份基建处、急诊科急诊分科
2、1.必设内、外、儿科2.二级专科分科急诊2个缺儿科，二级分科不够增设儿科，加二级分科如神经内科、急诊心血管急诊、骨科急诊等6月份医务处、人力资源部急诊制度管理建立首诊负责制、留观病历书写制度等实际操作每个急诊医生每个月只写2份留观病历对所有需要观察大于24小时或需要住院但没有床位的病人一律写留观病历。制定制度。 5月急诊科、医务处非固定人员轮转时间不少于半年个别的还有不到半年所有拟升副高的主治医必须到急诊轮转半年4月医务处固定人员按核定床位数的1%设置，其中副主任医师以上不少于1/3符合要求 进修生及低年资住院医不得单独出急诊值班符合要求应急能力接诊时间5分钟，各部门密切配合，急救药品质量完好
3、，绿色通道畅通，有具体措施、方法、范围符合要求补充完善绿色通道制度4月医务处急诊水平急救常规、抢救方案齐全；医务人员熟练操作设备质量持续改进检查，被抽查医生抢救处理原则掌握欠佳。加强科室业务学习，一周一小讲课，一月一大讲课。同时派出轮转、进修。6月急诊科留观病历按卫生部书写要求书写基本符合要求，但数量不够对所有需要观察大于24小时或需要住院但没有床位的病人一律也留观病历。6月急诊科抢救设备设备配备：呼吸机不得少于监护床位数的50%目前急诊科监护床位4张，呼吸机2台符合要求，但如急诊改造后增加监护床位，呼吸机需增加如增加床位，则需再配备呼吸机。设备物资采购中心、急诊科、医务处科室部门急诊ICU、
4、急诊放射、急诊病房、目前均没有急诊楼改造后设立9月基建处、医务处按09年急诊质控检查标准24小时安保设置没有需要增加安保人员急诊24小时固定一人；在重点部位安装监视系统。9月保卫处、人力资源部、设备采购中心09年急诊质控检查标准抢救设备临时起搏器1-2台没有购买一台起搏器6月设备采购中心09年急诊质控检查标准加强急诊管理和落实核心制度急诊质控重点病种的流程和规范各种台帐齐全记录完整重点病种（创伤、急性心梗、心衰、脑卒中等）的流程和规范，各种台帐不齐全（台帐全但分类有些混乱（分的更加细），记录完善（没有危重病人讨论）建立制度：重点病种的急诊服务流程和规范（创伤、急性心梗、心衰、脑卒中等）完善台帐
5、6月急诊科、相关学科09年急诊质控检查标准急诊医务人员专业培训75%有上岗证目前只有30%外出参加培训或在舟山急诊医学会成立后办学习班6月急诊科医务处09年急诊质控检查标准急诊医疗文书留观病历和急诊住院病历留观病历不合格、急诊住院病历只有去年的3个月制作合适的留观病历书写格式，等待急诊病房的成立。6月急诊科医务处09年急诊质控检查标准（二）门诊管理20分评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整 改完成时间整 改责任部门整 改责任人备注专病、咨询门诊设糖尿病、老年病、高血压、心理咨询门诊；传染病门诊设置符合要求已开展有糖尿病、高血压、心理咨询专科门诊，老年病门诊目前无人坐诊
6、。传染病门诊设置部分未达到规范要求。落实老年病门诊坐诊人员，适当增加糖尿病、高血压、心理咨询门诊班次。规范传染病门诊硬件设置和人员配备及工作流程。2010年6月门诊部、医务处、院感处、感染性疾病科等科室人员配备1.门诊应由高年资住院医师以上担任，各诊室挂牌出诊。2.各学科每周2.5天有副高以上医生出诊。1.夜门诊及发热门诊有个别高年资住院医师以下人员坐诊现象。各诊室挂牌出诊已落实。2.血液科、神经外科、口腔科、痔科、胸心外科等学科副高以上医生出门诊尚未达到每周2.5天。1. 调配人员时严把门诊医生准入关。2.增加血液科、神经外科、口腔科、痔科、胸心外科等学科副高以上医生出门诊力量2010年5月
7、门诊部、医务处、相关临床学科门诊病历按卫生部门诊病历书写要求住院病人中部分无门诊病历，部分门诊病历书写不规范，字迹潦草。1.在住院现症病历质控检查过程中增加对住院病历中门诊病历的检查，发现问题要求相关医生整改完善。2.加大对门诊现场病历的质控检查和整改力度。3.加快门诊医生工作站的建设以减轻医生书写负担。2010年9月门诊部、医务处、信息处、全体临床学科门诊质量1.各类申请单书写项目齐全，描写清楚2.三次门诊未确诊的病人，有相应的会诊讨论制度。3.门诊处方合格率95%。4.医生工作日志填写规范1.有三次门诊未确诊会诊讨论制度，但需修订。2.各类申请单书写缺项现象，描写欠清楚。3.门诊处方个别书
8、写不规范、不合格现象。4. 医生工作日志个别填写缺项、地址欠详或编造，字迹不清现象。1.加大对门诊医疗文书的质控检查和奖惩整改力度。2.加快门诊医生工作站的建设，实施门诊信息化以减轻医生书写负担提高文书质量。2010年9月门诊部、医务处、信息处、全体临床学科门诊服务问卷调查门诊个别部门个别人员服务过程中仍有病人不满意地方，特别是病人对合理检查和合理用药的意见较突出。进一步改善门诊就诊环境，简化门诊流程，加强窗口服务规范，加快新门诊楼改造搬迁。2010年9月门诊部及所有门诊工作相关临床、医技、行政职能科室浙江省门诊管理暂行办法和浙江省医疗质量持续改进计划活动方案建立和完善门诊管理工作职责及各项管理制度。其中门诊管理的核心制度包括：岗位责任制度；首诊负责制度；门诊会诊制度；门诊医疗文书及处方质量管理制度；专家门诊和专家特需门诊准入、退出制度；各服务窗口限时承诺服务制度；各类医疗诊断证明规范管理制度等。有首诊负责制度；门诊会诊制度；各服务窗口限时承诺服务制度。需医院层面修订发文的制度：包括门诊医疗文书及处方质量管理制度、专家门诊和专家特需门诊准入、推出制度、各类医疗诊断证明规范管理制度、门诊质量管理监控体系和奖惩制度、各服务窗口限时承诺服务制度等。医院层面修订发文以下制度：包括门诊医疗文书及处方质量
