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1、机 动 车 驾 驶 培 训 机 构 资 格 许 可申请表单 位 名 称： 单 位 地 址： 单 位 电 话： 邮 政 编 码： 江门市交通运输局监制填 表 说 明一、凡申请开办机动车驾驶培训机构须填写此表。二、申请条件必须符合交通行业JT/T433 2004机动车驾驶培训机构资格条件标准。三、该表一式四份，县级道路运输管理机构及培训机构各执一份，其他两份报备地市级、省级道路运输管理机构。四、申请人须提供以下附件复印件：1、土地使用证明（须经公证处公证），土地租赁合同证明；2、建筑效果图影印件；3、教练车辆行驶证；4、教练员的驾驶证、教练员准教证。五、此表为格式文本，复印无效。内容须使用钢笔或炭
2、素笔填写，不得使用圆珠笔，填写时须字迹清晰、工整、不得涂改。六、填写内容如超出表格范围，可用附件附后。注：申请表内所用复印件须用A4纸复印，贴于影印件栏内。审 验 目 录1组织管理（1）法人代表登记表（表1-1）（2）岗位职责及管理制度（表1-2）2人员（1）理论教练员简表（表2-1）（2）理论教练员影像资料（表2-2）（3）实操教练员简表（表2-3）（4）实操教练员影像资料（表2-4）（5）管理人员和其他人员简表（表2-5）（6）管理人员和其他人员影像资料（表2-6）3教学设施、设备及场地（1）教学设施设备表（表3-1）（2）教练场地及训练科目设置标准（表3-2）（3）场地平面图（表3-3）
3、（4）场地效果图（表3-4）（5）产权公证及租赁合同影像资料（表3-5）（6）教练车辆登记表（表3-6）（7）教练车影像资料（表3-7）（8）理论教室及其他办公设施（表3-8）（9）教室平面图（表3-9）（10）评审总结（表3-10）表1-1 法 人 代 表 登 记 表 培训机构（盖章）：法人代表姓名性别身份证号民族文化程度政治面貌工作单位（二寸彩色相片）办公电话邮编手机号码驾驶证准驾车型技术职称学 历证书号个人简历审验人签字 年 月 日表1-2： 岗 位 职 责 及 管 理 制 度培训机构（盖章）： 序号内 容自 评 情 况 评 审情 况有无一、岗位职责1负责人岗位职责2管理人员岗位职责3教
4、学人员岗位职责4其他人员岗位职责二、管理制度1诚信承诺制度2教学管理制度3教练员管理制度4学员管理制度5结业考试制度6培训预约制度7责任倒查制度8学员投诉受理制度9安全管理制度10教练车管理制度11教学设施、设备管理制度12计算机教学管理制度13培训收费管理制度培训机构负责人签字 年 月 日审验人签字 年 月 日表2-1： 理 论 教 练 员 简 表培训机构（盖章）：序号姓名身份证号文化程度驾驶证档案号准教证证号教龄评审情况12345678910111213141516培训机构负责人签字 年 月 日审验人签字 年 月 日表2-2： 理 论 教 练 员 影 像 资 料培训机构（盖章）： 说明：影
5、像资料包括身份证、驾驶证、学历证明、教练证等复印件。表2-3： 实 操 教 练 员 简 表培训机构（盖章）：序号姓名身份证号文化程度驾驶档案号教员证号准驾车型准教车型教龄备注12345678910111213141516培训机构负责人签字 年 月 日审验人签字 年 月 日说明：理论教练员应持有省级道路运输管理机构颁发的理论教练员证表2-4： 实 操 教 练 员 影 像 资 料培训机构（盖章）： 说明：影像资料包括身份证、驾驶证、学历证明、教练证等复印件. 表2-5： 管 理 人 员 和 其 他 人 员 简 表培训机构（盖章）：序号姓名身份证号文化程度驾驶证档案号工作岗位或职务教龄评审情况123
6、4567891011121314151617培训机构负责人签字 年 月 日审验人签字 年 月 日表2-6： 管理人员和其他人员影像资料培训机构（盖章）： 说明：影像资料包括身份证、驾驶证、学历证明、准教证等相应证件复印件。表3-1： 教 学 设 施 设 备 表培训机构（盖章）：序号项目标准型号数量自评情况评审情况有无1电化教学设备多媒体教学设备1多媒体理论教学软件1无纸化理论考试用计算机102教学挂图道路交通标志、标线、信号挂图3程控电教板汽油机工作原理1柴油机工作原理1发动机点火系1化油器式汽油机燃料供给系1电控汽油喷射发动机燃料供给系1柴油机燃料供给系1发动机冷却系1汽车气压或液压制动系1
7、离合器1手动变速器1自动变速器14模型教具透明或实物解剖全车制动系统模型1发动机机体解剖模型1转向机构模型15其他教学设备培训学时计算机记时管理系统教学磁板更换车轮工具车用灭火器红外线桩考仪1汽车驾驶模拟器培训机构负责人签字 年 月 日审验人签字 年 月 日说明： 打号的为选择配备项，但不可替代必备项。表3-2： 教练场地及训练科目设置标准培训机构（盖章）：教练场地总面积教练场面积训练道路 面积教练场性质自有性质 租赁性质产权公证评审情况地面质量沙（ ） 土（ ）% 柏油（ ）% 水泥（ ）其他设施龙门骨架吊杆 有 无 其他（ ）培训机构负责人签字 年 月 日审验人签字 年 月 日训练科目设置
8、标准序号项目自 评 情 况评 审 情 况（长度）有（长度）无（长度）1连续障碍2单边桥3直角转弯4侧方停车5上坡路定点停车与坡道起步6限宽门7百米加减档8起伏路9曲线行驶培训机构负责人签字 年 月 日审验人签字 年 月 日说明：1、场地建设标准按照交通部JT/T434标准建设，道路训练场地长度应最低满足九项训练科目。 表3-3： 产权公证及租赁合同影像资料培训机构（盖章）： 说明:需提供A4大小场地黑白平面图一份。表3-4： 场 地 平 面 图培训机构（盖章）： 说明：须提供A4大小场地黑白平面图一份。表3-5： 场 地 效 果 图培训机构（盖章）： 备注：须提供A4大小场地彩色效果图一份。表
9、3-6： 教 练 车 辆 登 记 表培训机构（盖章）序号教练车牌号车型种类有无副后视镜及副制动器发动机号码车架号码报牌时间技术等级评定情况技术等级评定时间评审情况培训机构负责人签字 年 月 日审验人签字 年 月 日表3-7： 教 练 车 影 像 资 料培训机构（盖章）： 说明：影像资料包括行车证、车辆技术等级评定标准复印件。表3-8： 理 论 教 室 及 其 他 设 施一、教室 培训机构（盖章）：教室总面积理论教室数量评 审 情 况各间教室面积长度宽度教室内设置桌子（ ）张 椅子（ ）张其他设施 其他 （ ）培训机构负责人签字 年 月 日审验人签字 年 月 日二、其他办公设施序号项目自 评 情 况评 审 情 况有无1办公室2财务室3教员休息室4安全宣传室5学员休息室6娱乐室7会议室8厨房9饭厅10其他培训机构负责人签字 年 月 日审验人签字 年 月 日表3-9： 教 室 平 面 图培训机构（盖章）： 说明：须提供A4大小教室及桌椅分布黑白平面图。表3-10： 评 审 总 结培训机构（盖章）：机动车驾驶培训机构自评类别及等级意见 （签章） 年 月 日道路运输管理机构评审成员意见 （签章） 年 月 日道路运输管理机构评审组意见 （签章） 年 月 日说明：驾驶培训机构自评意见应明确培训机构申请的类别及等级。
