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1、【健康评估】小抄注：打印前，请和历届试题核对，能对上再打印护理诊断：护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。热型：发热时绘制在体温单上的体温曲线类型，不同病因所致的发热有不同的类型。强迫体位：病人为减轻疾病的被迫采取的体位。胎心律：心肌严重受损时，第一心音失去原有低钝的特征而与第二心音相似，且多有心率增快，致收缩期与舒张期时限几乎相等，听诊有如钟摆的“di da”声，称钟摆律，因酷似胎儿心音，又称胎心律。自尊：个体尊重自己、维护个人尊严和人格，不容他人歧视与侮辱的一种心理意识和情感体验。症状：患者主观感受到的不适或痛苦的异常感觉，或病态改变等，称为症状。
2、咯血：指喉及喉以下呼吸器官任何部位的出血，经口腔排出，包括大量咯血、血痰或痰中带血。间停呼吸：规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始规律呼吸，周而复始。腹膜刺激征：患者腹肌紧张、压痛和反跳痛并存，称腹膜刺激征，常见于腹膜炎患者。焦虑：人们对环境中的一些即将来临的、可能会造成危险和灾祸而难以应对的情况产生的一种不愉快的情绪体验。主诉：患者感觉最主要、最明显的症状或体征，即本次就诊最主要的原因及其持续时间。黄疸：由于血清中胆红素浓度增高，至皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征颈静脉怒张：坐位或半坐位时颈静脉明显充盈舟状腹：前腹膜凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、骼脊和耻骨联合显露，全腹外形呈舟状文化休克：文化
3、休克指人们生活在陌生的文化环境中所产生的迷惑与失落的经历。呕吐：是指通过胃强烈收缩致胃或部分小肠内容物经食管、口腔而排出体外的现象。舒张期杂音：发生在第二心音与下一心动周期第一心音之间的杂音称舒张期杂音。肠鸣音减弱：肠鸣音次数明显少于正常，甚至数分钟才能听到一次，见于便秘、低钾血症及胃肠动力地下等。角色负荷过重：是指个体角色行为难以达到过高的角色期望。体征：患者体表或身体内部结构发生的可以观察到或感触到得改变，如黄疸、肝大等潮式呼吸：表现为呼吸由浅慢逐渐变得深快，再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，周而复始。其发生系由于呼吸中枢兴奋性降低，常提示病情危重，预后不良。腹泻：是指排便次数增多，
4、粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未消化的食物。角色冲突：为角色期望与角色表现之间差距太大，使个体难以适应而发生的心理冲突与行为矛盾。症状：患者主观感受到得不适或痛苦的异常感觉或病态改变如头痛、乏力、恶心称为患者感觉最主要、最明显的症状或体征，也即本次就诊最主要的原因及其持续时间。发热：机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍，使产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围，呼吸困难：指患者自觉空气不足，呼吸费力，客观表现为呼吸运动用力，可伴有呼吸频率，深度与节律的异常脱水：指体液丢失指体液容量不足，从而引起细胞外液明显减少的现象。患者体表或身体内部结构发生的可以观察到感触到的改变如肝大、心
5、脏杂音等，称为（体征）肺炎所致肺组织含气量减少时，胸部叩诊为（浊音）大咯血过程中咯血突然减少或中止，继之气促、胸闷、烦躁不安、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫，重者意识障碍，可能发生了（窒息）消化道出血患者出现黑便，提示一次出血量在（5070）毫升以上强迫做位见于（心肺功能不全）患者口唇呈樱桃红见于（一氧化碳中毒）的患者肌力完全丧失者，其肌力为（0）级正常成人QRS波群时间小于（0.11）秒肾源性水肿的特点是初为晨起时（眼睑和颜面部可发展为全身水肿呕血提示胃内积血量至少为（250-300）大量脓性痰静置后分3层，多见于(支气管扩张)气管胸膜瘘。颈部强直见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等，为（脑膜受激惹）的表
6、现。语音震颤增强常见于（肺组织实变）的肺内大空腔和压迫性肺不张二尖瓣关闭不全时可闻及（全收缩期）杂音压力是指内环境中的各种刺激作用于机体时所产生的（非特异性性）反应正常成人除aVR外，其他导联Q波德振幅均小于同导联R波的（14）心源性水肿的特点为水肿首先出现在（身体下垂部位），伴颈静脉怒张、肝大等体循环淤血表现。呕血的颜色取决于（出血量）及血液在胃内停留的时间。 咳出粉红色泡沫样痰多见于（肺淤血）强迫停立位常见于（心绞痛）患者肺组织含气量增多而肺弹性减弱时，胸部叩诊音呈（过清音）正常心尖搏动位置一般位于第5肋间左锁骨中线内（0.51.0）cm处，搏动范围直径约2.02.5cm心理评估中最基本的
7、评估方法为（会谈法）正常心电图P波士反应（心房除极）过程的点位变化。嘱病人仰卧，以手托住病人枕部作被动屈劲动作以测试颈肌抵抗力，若抵抗力增强为（颈强直）脊肋角叩击痛，见于（肾脏病变）肺部听到干性啰音提示病变在气管、支气管；听到湿性啰音提示病变在（细支气管）和（肺泡）溶血性黄疸一般黄疸较轻，皮肤呈浅柠檬黄色，不伴皮肤瘙痒，粪便颜色（加深）急性细菌性痢疾为粘液血便或（脓血便）便秘造成直肠、肛门过度充血，久之可发生（痔疮）除了孤独以外，（焦虑）是人类的一种最常见的情感体验。压力性尿失禁的临床表现特点为咳嗽、打喷嚏、大笑等（腹压）骤然增高。突然发生，有明确的开始时间，持续时间较短，以数分钟、数小时或数
8、天之内者居多，用镇痛方法可以控制，多为（急性疼痛）中枢性呕吐多无恶心先兆，呕吐剧烈呈（喷射），吐后不感轻松，可伴剧烈头痛或意识障碍。全身性抽搐以（全身性）骨骼肌痉挛为主要表现，典型者为癫痫大发作。深度昏迷者意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深浅反射（均消失）我国成人正常范围为（18.524）乳房癌肿造成乳房淋巴管阻塞引起淋巴水肿时，局部皮肤外观呈（桔皮）样改变最早出现的定向力障碍类型为（时间定向力）障碍。经视触叩听嗅，实验室或器械检查等所获得的有关患者健康状况的结构称（客观资料）清音为正常（肺部）的叩诊音呕吐物呈酸臭味示食物在胃内滞留时间过长，见于（幽门梗阻）患者临床护理实践中需
9、要护士与其他医务人员，尤其是医生合作方可解决的患者的健康问题属于（合作性）问题。常见的首优问题包括气道、呼吸、心脏或循环的问题，以及(生命体征)异常等完全性尿失禁者在（无尿液）的情况小尿液持续流出，（膀胱）中无尿液存留浓痰伴腐臭气味痰液，多与（厌氧菌）感染有关。如何判断颈动脉搏动有无异常？列举颈动脉搏动的临床意义。答：正常人安静状态下不易看到颈动脉搏动，静息状态下出现明显的颈动脉搏动为颈动脉搏动异常。临床意义：多见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进及严重贫血。支气管哮喘发作时可在肺部闻及何种类型的罗音，解释其形成的机制答：支气管哮喘发作时可在肺部闻及弥漫性高调的干罗音，类似于鸟鸣、飞箭
10、或哨狄音，又称哮鸣音。其发生是由于支气管痉挛，气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流而产生。当闻及心脏杂音的时候，如何区别其在病理或生理性杂音？答：1)生理性杂音以儿童和青少年多见。部位多在肺动脉和或心尖区，性质柔和、吹风样，持续时间短促，强度一般在36级以下，不伴有震颤，较局限或传导不远。2）病理性杂音则年龄和部位不定，性质粗糙，持续时间较长，常为全收缩期，强度多在36级以上常伴有震颤，沿血流方向传导较远而广泛。何为反跳痛？列举其临床意义答：检查者的手指在腹部触诊压痛处稍停片刻，待压痛感觉趋于稳定后，迅速抬起手指，若患者感觉疼痛骤然加重，并伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。反跳痛是腹膜壁层受炎症
11、累及的征象，见于急、慢性腹膜炎。简述咳嗽与咳痰的问诊要点（1）有无与咳嗽、咳痰相关的疾病病史或诱发因素(2)咳嗽的性质、持续时间、节律、音色及其与体位、睡眠的关系。（3）痰的性质、颜色、痰量、气味粘稠度及与体位的关系。（4）能否有效咳嗽和咳痰（5）咳嗽对患者的影响（6）诊断、治疗与护理经过简述瞳孔检查的内容及正常瞳孔的表现检查瞳孔时注意瞳孔的形状、大小、双侧是否等大、等圆，对光反射是否存在。正常表现为:瞳孔呈圆形，直径2-5mm，双侧等大、等圆，受到光线刺激后双侧瞳孔立即缩小，移开光源后迅速复原。简述良好的家庭角色结构的特征（1）每个家庭成员都呢个认同和适应自己的角色范围。（2）家庭成员对某一
12、角色的期望一致，并符合社会规范（3）角色期待能满足家庭成员的心理需要，符合自我发展规律（4）家庭角色有一定的弹性，能适应角色的变化简述心房颤动的心电图特点（1） P波消失，代之以大小、形态不一的颤动波,频率350600次分（2）心室律绝对不规则（3）QRS波群形态和时限正常简述大咯血窒息的产生原因和临床表现答：产生原因：大咯血窒息常发生于急性大咯血、极度衰竭无力咳嗽、应用镇静或镇咳药及精神极度紧张者。临床表现：大咯血过程中咯血突然减少或中止，继之气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫重者意识障碍。简述胆囊点、麦氏点的位置及其压痛阳性的临床意义答：胆囊点位于右锁骨中线与肋缘交界处，
13、胆囊点压痛提示胆囊病变。麦氏点位于脐与右（骨客）前上棘连线中、外13交界处，此处压痛问哦阑尾病变的标志。简述病人角色适应不良的类型及影响因素答:类型有：病人角色冲突、病人角色确如、病人角色强化、病人角色消退。病人角色适应的影响因素：年龄、性别、经济状况、家庭、社会支持系统、其他如环境、人际关系、病室气氛等。简述6骼心前区导联名称及探查电极的放置部位答：常用的心前区导联名称包括V1，V2，V3,V4，V5,V6V1:胸骨右缘第4肋间；V2：胸骨左缘第4肋间;V3:V2与V4连线中点;V4左锁骨中线第5肋间;V5:左腋前线与V4同一水平；V6：左腋中线与V4同一水平。简述异常肠鸣音的类型、特点及其
14、临床意义答:异常肠鸣音包括：（1）肠鸣音活跃：肠鸣音每分钟超过10次，音调不特别高亢，见于急性肠炎、腹泻药后或胃肠道大出血等。（2）肠鸣音亢进：肠鸣音次数多且呈响亮、高亢的金属音，见于机械性肠梗阻。（3）肠鸣音减弱：肠鸣音次数明显少于正常。甚至数分钟才能听到1次，见于便秘、低钾血症及胃肠动力低下等。（4）肠鸣音消失：持续听诊35分钟未听到肠鸣音，且用手叩拍或骚弹腹部仍无肠鸣音，见于急性腹膜炎、腹部大手术后或麻痹性肠梗阻。简述湿性啰音的产生机制和临床意义答：形成机制：由于吸气时气流通过气道内稀薄分泌物形成水泡，随之水泡破裂所产生的声音，又称气泡音，如渗出液、痰液、血液和脓液等，或由于小支气管壁因
15、分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。临床意义：局限性湿罗音，提示有局部病变，如肺炎、肺结核或支气管扩张等。两肺底部湿罗音，提示两侧支气管肺炎或心功能衰竭所致肺淤血等。两肺满布湿罗音，多为急性肺水肿。简述便秘对机体的影响答：便秘时自然排便次数减少，粪便干硬，难以排出或粪便并不干硬，以难以排出。可伴有腹胀、下腹部疼痛或排便不尽感。粪便过于坚硬，排便时可引起肛门疼痛或肛裂。长期用力排便造成直肠、肛门过度充血，久之可发生痔疮。长时间未排便还可引起头痛、头晕、食欲减退、失眠、记忆力和思维能力减退。原有冠心病或高血压者，过度用力排便可诱发心绞痛和脑血管意外。长期严重便秘患者可出现排便
16、紧张、焦虑。简述肺源性呼吸困难的常见类型及临床表现特点答：是由于呼吸系统疾病引起的通气和换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留而引起。常见有3种类型。（1）吸气性呼吸困难特点为吸气费力，时间明显延长，重者因呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，称“三凹征”，常伴干咳及高调吸气性喘鸣.(2)呼气性呼吸困难特点为呼气费力，呼气时间明显延长或缓慢，常伴哮鸣音。（3）混合性呼吸困难特点为呼吸浅快，吸气与呼吸均感费力，常伴呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音。简述房型期前收缩的心电图特点答：（1）提前出现的P波，形态与窦性P波略不同（2）P-R间期0.12S（3）提前出现Q
17、RS波群形态多正常（4）代偿间歇多不安全有效应对的判断标准及影响因素有哪些？答：判断标准：（1）压力所造成的反应维持在可控制的限度内（2）希望和勇气被激发（3）自我价值感得到维持（4）与亲人的关系改善（5）人际、社会、经济处境改善（6）生理功能康复得以促进。影响因素：（1）压力源的数量（2）压力源的强度与持续时间（3）压力应对经验（4）可利用的家庭、社会和经济资源（5）人格特征如何鉴别心源性水肿和肾源性水肿?答：心源性水肿主要见于右心衰竭水肿的特点为首先出现于身体下垂部位，伴颈静脉怒张、肝大等体循环淤血表现，重者可发生全身水肿合并胸水、腹水。肾源性水肿见于各型肾炎和肾病水肿的特点是初为晨起眼睑与颜面部水肿，以后可发展为全身水肿。肾病综合征患者水肿显著，可伴有胸水和腹水。阐述不同部位消化道出血的血便特点答：上消化道或小肠出血，粪便可为血液与粪便完全混合或全为血液;结肠出血，粪便与血液粪可为部分混合或完全混合；直肠、肛门或肛管出血。血色鲜红附于粪便表面，或为便后有鲜血清出。阐述洋地黄效应的心电图特征答：（1）ST-T改变：R波为主的导联出现T波低平、双向或倒置，同时伴有ST断下斜型压低，ST段与T波融合呈“鱼钩型”（2）Q-T间期缩短。
