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1、小额贷款公司履职人员任职资格申请表 单位名称 拟任职务 拟 任 人 填表日期 市人民政府金融服务办公室 2011年9月制填表须知：一、本表适用于拟设小额贷款公司对符合市小额贷款公司管理暂行办法及有关细则规定的拟任董事长、监事长、总经理提出任职资格申请。二、本表应打印或使用钢笔填写，但申请任职资格承诺必须由拟任人本人亲笔签名。三、表内所列项目必须如实填写，不得遗漏或隐瞒。如不存在所列事项，应注明“无”，不得留有空白；如存在，请详细填写，如表内空白不够，可另附A4纸说明。 四、表内的年、月、日一律用公历。 五、照片用近期一寸或二寸彩色正面半身免冠照片。六、“学历”、“学位”分别填报最后取得的学历、
2、学位。“学历、学位”指国家承认的学历教育所取得的学历、学位证书。学历包括高中、中专、大专、大学本科、研究生；学位包括学士、硕士、博士。 七、学习简历从高中开始填写，起止时间须具体到月。八、培训经历应填写曾接受的3个月以上的境内外培训以及最近5年接受的3个月以内的短期培训。九、工作履历要从首次参加工作开始填写，起止时间须具体到月。拟任人的工作经历必须连续，如有特殊情况而发生不连续的情形，应注明原因和事项。十、现任社会职务应填写重要的社会兼职，如人大代表，政协委员，协会、学会等组织的理事、委员等。十一、职责权限应填写拟任职务的工作职责和权限。十二、未来履职计划应填写任职后如何履行相关职责，如履职目
3、标、履职措施等。任职申请书市人民政府金融服务办公室： 公司（筹）拟聘任 为 （董事长/监事长/总经理），特向贵办提出对 的任职资格进行审核。本公司已经对所报送的申请材料进行了审查，保证申请材料内容真实、准确、完整，如存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，本公司承担相关法律责任。特此申请。 申请人（公章）： 法定代表人（签字）： 年 月 日 申请任职资格承诺一、本人确认符合市小额贷款公司管理暂行办法及有关细则规定的小额贷款公司 （董事长/监事长/总经理）任职资格条件，未通过或试图通过欺骗、隐瞒等方式取得相关任职资格。二、本人已对市小额贷款公司履职人员任职资格申请表的填表须知进行了认真、仔细地阅读，
4、并确认所有填报内容真实、准确、完整，无任何虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。三、本人承诺，在取得小额贷款公司 任职资格后，认真学习有关法律法规及各项规章文件，积极参加相关业务培训，进一步明确小额贷款公司功能定位、合规运营及监管工作要求，遵纪守法，诚信勤勉，使自己持续具备任职资格条件并能够胜任职务。四、本人承诺，在担任小额贷款公司 职务后，将诚信守法、恪尽职守，审慎高效地行使职权、履行义务，自觉执行国家金融法律法规、货币信贷政策和有关监管规定，主动接受政府部门的监管和社会公众的监督，在法律法规许可范围内开展业务。五、本人承诺，在担任小额贷款公司 职务后，将切实履行相关法律法规和公司章程规定的职责，
5、促进公司健全法人治理结构，完善内部组织体系，建立科学有效的风险管理和内部控制制度，并确保相关制度有效执行，防控各类风险。在本人的职责范围内对确保公司经营管理活动的合法合规性负有责任，对公司的违法违规行为承担领导责任。如本人上述声明存在虚假陈述或发生违背上述承诺事项的行为，本人愿意承担相应法律责任，并接受处罚。 拟任人：年 月 日个人基本情况姓名曾用名性别照片民族出生年月国籍政治面貌婚姻状况身体状况学历学位参加工作时间身份证号码护照号码现任职单位职务户籍所在地技术职称现住址移动电话办公电话家庭电话学 习 简 历起止年月院 校专业脱产/在职毕业、结业、肄业培 训 经 历起止年月培训内容培训组织机构
6、证书名称工 作 履 历起止年月工作单位工作部门职务现 任 社 会 职 务职 责 权 限未 来 履 职 计 划奖 惩 情 况需 说 明 的 事 项内容是否情况说明是否熟悉小额贷款公司相关法律法规和政策规定，具备良好的合规意识和履行职责所必须的经营管理能力？是否取得银行业高级管理人员任职资格证书？是否曾担任因违规经营而被取消经营资格的小额贷款公司董事长、高级管理人员或信贷部门负责人？如有，请详细说明。以前是否曾在履行工作职责时有提供虚假信息等违反诚信原则行为，或指使、参与所任职机构对抗依法监管或案件查处，情节严重的？如有，请详细说明。是否曾因违反职业操守或工作严重失职而被所任职机构处分？如有，请注明处分时间、原因及内容。是否受过刑事处罚？如受过，请注明处罚时间、原因及内容。个人或配偶是否有数额较大的到期未偿还债务？如有，请注明内容及金额。是否当前在其他公司及组织中担任职务？如有，请详细说明。其他需要说明的问题
