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1、特种设备作业人员培训考试申请表申请人姓名性 别男 女此处贴2寸相片相片背后写上名字，相片只粘一半，不要粘太牢此处贴2寸相片相片背后写上名字，相片只粘一半，不要粘太牢文化程度高中以上高中初中专业工龄1年以上1年312月身份证号档案编号（系统生成）培训考核作业项目电梯安全管理 起重机械安全管理 场（厂）内专用机动车辆安全管理电梯司机 电梯机械安装维修 电梯电气安装维修升降机司机 桥门式起重司机 缆索式起重司机 流动式起重司机 机械式停车设备司机 起重机械机械安装维修 起重指挥门座式起重司机 塔式起重司机 起重机械电气安装维修 叉车司机蓄电池观光车司机 内燃观光车司机 搬运车牵引车推顶车司机 车辆维
2、修大型游乐设施维修 大型游乐设施操作 水上游乐设施操作与维修确定培训机构及日期其他培训机构 武汉市特种设备监督检验所 培训日期： 年 月 日（申请人签字）：确定参加考试日期理论： 年 月 日实操： 年 月 日（申请人签字）：申请人手机（或电话）邮政编码单位电话联系人单位全称单位地址身份证明将身份证反面的复印件在此处粘牢将身份证正面的复印件在此处粘牢相关声明本人对所填写的以上内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 缴费发票编号： 申请人（签字）： 日期：请将相关学历复印件涂上胶水在此处粘牢学历复印件或学历证明申请人学历相关要求：（填表时请仔细阅读并严格遵守）1、安全管理申请人需提供理工科中专以上
3、(含中专）学历或者高中以上(含高中）文化程度的相关证明；2、普通作业申请人需提供初中以上(含初中）文化程度的相关证明。3、无法提供学历复印件的，可由申请人毕业院校或所在单位填写下栏“证明”。4、毕业院校的填写必须与申请者提供的学历复印件或学历证明上的学校公章保持一致。5、前表中文化程度的“”选必须与申请者提供的学历复印件或学历证明上的（文化程度）学历保持一致。（单位直接开据学历证明的，可由合法用人单位或学校填写此栏有效） 于 年 月毕业于 ，具有（高中以上 高中 初中）文化程度或学历。本单位对申请者学历及文化程度情况的真实性负责。（公章） 年 月 日健康证明（此栏由合法的体检单位或用人单位填写
4、有效） 经检查表明， 身体健康，无妨碍从事本申请项目岗位工作的疾病和生理缺陷。本单位对检查结果的真实性负责。（公章）年 月 日培训证明（此栏由合法用人单位或培训机构填写有效，安全管理员需具有1年以上（含1年）所申请作业或相关种类设备管理工作的经历。作业人员需有3个月以上申请项目的实习经历。） 经过其申请项目的专业培训，符合国家质量监督检验检疫总局颁布的相应考核大纲要求，其工作经历与年限符合现行相应考核大纲规定。具有从事该岗位工作的能力。本单位对培训情况真实性负责。（公章） 年 月 日学员考核情况记录考核情况记录说明：理论考试与实操考试，两项中仅一项不合格者，1年内允许申请补考1次。两项均不合格或者补考仍不合格者，应重新报名缴费申请考试。本栏由考核管理人员依据考核情况添加记录，其他人员不得擅自修改，否则取消申请人的考核资格并依据特种设备作业人员管理办法相关规定予以处罚。初 考理论实操考核日期补 考理论实操考核日期备注：1、本表中所有项目必需填写； 2、申请培训考核作业种类与项目参考培训计划填写； 3、考核时间参考考核计划填写。
