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陕西省2014年农村贫困家庭大学生助学申请表姓 名性 别（照片）出生日期民 族家庭详细地址身份证号家长电话学生电话毕业学校名称班 级高考准考证号高考分数录取大学名称 ( 省 市）录取时间专业录取学历总学制 年预科 年预科地点有无其它资助资助总额（元）资助部门家 庭主 要成 员称 谓姓 名职 业月收入主要来源申请理由申请人： 申请时间： 年 月 日诚信承诺 以上所填内容情况皆为真实。如有虚假，愿意按照本管理办法有关规定接受处罚。 学生签名： 家长签名： 年 月 日村审核意见村委会（盖章）负责人签字： 年 月 日县扶贫财政部门意见扶贫部门（盖章） 财政部门（盖章）负责人签字： 负责人签字： 年 月 日市扶贫财政部门意见扶贫部门（盖章） 财政部门（盖章）负责人签字： 负责人签字： 年 月 日填 表 说 明1.家庭详细地址要具体到村、组，如：县（区）乡（镇）村组。2.家庭成员职业一栏，可填写工人、农民、干部、学生、退休职工、下岗职工等。3.照片处粘贴本人近期免冠2吋彩色照片。4.必须严格按照此表填写，不得随意变更。5.此表由市、县扶贫部门存档。
