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1、我国医疗责任保险市场的分析与完善商业:9l角我国医疗责任保险市场的分析与完善一谭亭蒲川重庆医科大学管理学院医学与社会发展研究中心基金项目:2008重庆市教委人文社会科学研究项目(08jwsk019)摘要】我国医疗责任保险市场有着巨大的需求,但由于险种供给存在一定的问题,限制了这种潜力的发挥,因此要不断改进险种,提供合适的产品完善医疗责任保险市场.关键词医疗责任保险需求供给市场一医疗责任保险概念医疗责任保险在西方又称为医疗过失责任保险或医师责任保险.属于专家责任保险范畴.所谓专家责任是指提供专门技能或知识服务的人员(如律师,医生,注册会计师,评估师等).因其服务的疏忽或过失致人损害而应当承担的民
2、事责任.专家责任保险又可称之为执业责任保险.是指以提供专门职业服务的被保险人.因专家行为致第三人损害而应当承担的赔偿责任为标的的责任保险.在我国.医疗责任保险的上位概念是责任保险.我国保险法第五十条第二款规定.所谓责任保险是指:以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险.”而结合中国人保财险医疗责任保险条款第一条及第二条关于医疗责任保险对象和保险责任的规定,可以将医疗责任保险定义为:医疗机构及其医务人员在诊疗护理过程中.因执业过失对患者造成人身损害在保险期限或追溯期及承保区域范围内患者及其近亲属首次向被保险人提出索赔申请.依法应当由医疗机构承担民事赔偿责任时.由保险人负责赔偿的责任保
3、险.二.我国医疗责任保险市场分析我国深圳,云南,青岛,广州,黑龙江,内蒙古等省市从2O世纪8O年代末开始开展医疗责任保险有些省市还出台了政府关于实施医疗责任保险统保的规范性文件.然而医疗责任保险在我国的发展不容乐观.从各公司产品看,目前仅人保财险太保,平安,太平四家各有一个全国性产品在销售.品种匮乏,差异性小.从各地区开展情况看.除云南,上海,北京,深圳已经在当地政府的推动下实行地区统保外,其他省份的医疗机构参保率仍然很低.并且有逐年下降的趋势.国内2O年的实践表明.我国医疗责任保险市场存在较大的需求,但作为供给方的各保险公司提供的医疗责任保险由于不能满足作为需求方的医疗机构及其医务人员的需要
4、而导致投保率低,供需之间存在着较大的缺口.1医疗责任保险市场需求潜力具大近年来.随着国民维权意识的不断提高以及媒体对医疗过失行为的渲染.医疗纠纷数量不断增加.医患关系日趋紧张.过多的医疗纠纷已严重影响到医疗机构和医务人员的合法权益,相互之间防范意识不断增强,医生的治疗方案趋于保守医疗行业对医疗责任保险具有很大的需求.(1)医疗纠纷多.赔偿金额大据2002年中华医院管理学会对全国326所医院的调查显示.医疗纠纷发生率高达984%.全国县级以上医院一年的医疗纠纷索赔金额高达42亿元.已经占到医院医疗收入的59%.以湖北省为例,1998年以前全省每年到医疗行政部门上访的人数只有几十人次.每年鉴定为省
5、级医疗事故只有几起.受理的医疗纠纷案也只有几起.近年来.医患纠纷增长了10倍.自1999年1月至2000年7月.上访者达到2310人次.受理的纠纷案高达276起,每年鉴定为省级医疗事故的1D8起.全省因医疗纠纷而发生围攻医院,殴打医务人员的暴力事件多达568起,有398名医务人员被打.32人致残.在医院陈尸事件179起.在医院拉横幅,烧纸钱,限制医生人身自由事件74起.2000年5月轰动一时的湖北龙凤胎案赔偿数额更是高达286万.从而创下当时国内医疗纠纷个案的最高赔偿金额.(2)部分医务人员采取防御性医疗行为在医患关系紧张,医疗环境恶化的情况下.出于对自身利益的保护.不少医务人员采取自我保护措
6、施.施行防御性医疗行为,如在诊疗过程中做各种不必要的检查和化验,不敢实施有风险的治疗措施,回避收治高危病人等.中国妇产科学会一项调查显示,几乎八分之一的产科医生停止了接生手术,其中三分之二在55岁以前就不再做接生了,原因仅仅是因为存在着被诉讼的危险.(3)法律和媒体对患者倾斜,不利于保护医务人员的利益近几年来,通过报纸,电视等媒体报道的医疗纠纷赔偿事例越来越多,而我国的舆论,传媒通常倾向于同情患者.甚至有少部分报道为了迎合读者的胃口,在未经调查取证的情况下.过分夸大医方的责任.并对”医闹”,天价索赔等社会不良现象大肆宣传.在这些宣传中,媒体的态度无疑对老百姓产生了极大的舆论导向作用,令一些具有
7、类似情况的患者或家属争相效仿.lr,gl”.我国的法律也在向患方倾斜.2002年4月1日开始实施的最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定明确规定医疗侵权诉讼实行举证责任倒置,该规定使医疗机构和医生在医疗诉讼中处于更加不利地位,增强了医方败诉的风险.已有不少医生离开了医院,不再从事诊疗工作,很多人员表示不希望自己的子女将来从事这一职业.2医疗责任保险市场供给存在诸多问题(1)理赔的范围过窄从目前各保险公司给出的医疗责任保险条款来看.一般都只对医疗事故或医疗差错承担赔偿责任,排除了医疗意外.而据北商场现代化2009年4月(T-Tlj)总第573EJ商业彻甬京市医师协会对7l家二级以上医院医疗纠纷调
8、查结果显示真正构成医疗事故和差错的仅占1%医疗事故鉴定中95%以上不属于医疗事故.这就意味着大多数医疗纠纷不属于保险责任范围.发生这些纠纷所引起的赔偿.医疗机构不能通过医疗责任保险从保险公司得到补偿.此外由于担心医疗事故不但影响年终考核和评级.而且损害医疗机构的社会声誉,因而大多数医疗机构倾向于”私了”.这就不可避免地造成保险契约的”承诺与大量医疗纠纷赔付难以对上号的尴尬局面.据此不少医疗机构认为保障能力有限,不能满足医疗机构的真实需求,所以投保意愿不强.(2)保险对象范围不全面目前我国各保险公司开办的医疗责任保险通常都把被保险人只限定于医疗机构,这与我国法律规定是分不开的.根据我国规定,医疗
9、事故中的诉讼主体是医疗机构,一旦发生经济赔偿.赔款的承担者是医疗机构.医疗机构以其所有资产对医疗事故负有限赔偿责任,然后医疗机构再向医师追偿一部分.即对于医疗事故责任,其最终承担者包括医疗机构和医师.所以不仅医疗机构需要转移责任风险,医师也同样需要转移风险,保险公司放弃医师责任保险市场的做法是不明智的.此外医疗责任保险的范围包括医疗机构中的医师,护士,药剂和医技人员.这些人员在诊疗护理活动中发生执业过失责任后.医疗机构应向保险机构提供与有关责任人的劳动关系证明.医疗责任保险的承保范围不包括医疗机构见习实习和进修的医学生和医生.事实上,见习实习和进修生是医学生成长的必然阶段,经卫生主管部门认可的
10、医院也负有接受见习,实习和进修的义务虽然.他们在上级医师的指导下进行诊疗活动发生医疗事故的概率很小.但不排除这种可能性.所以,我国的医疗责任保险保障的范围还不太全面,这样不仅会影响医疗机构的投保积极性,还会缩小保险公司在这个险种上的业务量.(3)赔偿限额低目前,各家保险公司为归避风险,在医疗责任保险条款中均规定了每次索赔的责任限额和累计赔偿限额.以中国人保财险医疗责任保险条款为例每人赔偿限额3O万累计赔偿限额根据医院病床数的多少从30万300万不等.而现实中.高额的医疗赔偿出现的概率越来越多,赔偿的金额也不断攀升.上百万的重大医疗损害赔偿案件已经多次发生.显然,几十万元的赔偿限额相对于这种巨额
11、医疗纠纷赔偿来讲显得微不足到.医疗机构的高风险并没有得到有效的转移.而医疗机构真正难以承受的正是这些巨额赔偿的风险.因此,较低的保险赔偿限额起不到真正的风险保障作用,影响了医疗责任险作用的发挥(4)保费高,赔偿额低医疗责任保险的费率偏高.特别是对一些效益差的单位而言,现行的保险筹资水平过高负担过重.而投保后医疗机构若被鉴定构成医疗事故法院判决的赔偿数额保险公司多是按比例支付+超过比例部分,仍由医疗机构自付.因此赔付偏低.471街场现代化,2009年4月l下旬刊)总第573期如湖北省人民保险公司的一组数据表明:在承保的143笔保险中.保费收人88万元.发生赔偿78件,赔款17万元赔付率为1932
12、%.另据北京一家大医院介绍,医院每年”私了”医疗纠纷只花数万元.参加医疗责任保险却要每年交5O万元保费.尤其是拥有上千张床位和众多医务人员的医院而言.其责任风险也逐渐稳定于一个较为确定的水平.医疗机构在参保前全年用于解决医疗纠纷所需的赔付金额,远远低于向保险公司交纳的保费.对于医疗机构而言投保的保险费远远的大于其每年的赔付.例如某三级甲等医院在2005年全年交纳保费59余万元.而保险公司全年理赔总额仅8万多元.且包括医院仍需支付的免赔额.因此.不少医疗机构认为即使购买了高额医疗责任保险.也不能减轻医疗责任风险带来的经济压力,所以对参加医疗责任保险表现出相当的谨慎.三,我国医疗责任保险市场的完善
13、1设置合理的保费由于医疗责任保险的商业性.加之当前医疗经营风险难以估计和控制.很多医院在遇到纠纷的时候往往采取”私了”的方式解决,因此保险公司很难掌握国内医疗体系中医疗纠纷的确切数据.在没有基础性数据的支持下很难制定一个科学的费率标准.保费高了医院容易抱怨.而保费低了保险公司就要承担起难以估算的风险.保险费率的确定费率水平是否合理直接关系到强制医疗责任保险的推行能否成功.因此在当前缺乏数据的情况下精算师至少应考虑下列因素:(1)医院的类别级别,科别的不同组成.(2)医院的病床数和实际入住率医护人员人数和实际接诊服务次数:(3)过去一定时期发生医疗过失概率及未来一定时期医疗过失发生的概率,(4J
14、一定时期内通过各种不同途径解决的纠纷的平均医疗过失赔偿额(5)医院所在地区的物价指数和职工年度平均收入等等.同时,在保险费率厘定方面.为发挥医疗责任保险预防和减少医疗纠纷的作用.应实行弹性费率.将保险费与事故记录相联系,依投保前的事故率来确定保险费率.此外还可以借用预约保险的方法,事先预交保费.然后定期向保险公司申报实际就医与手术人次.在保险期限届满时根据申报记录厘定实际应收保费.与预交保费相比较,多退少补.2扩大被保险人范围将医师也作为被保险人,既提供针对医疗机构的医疗责任保险又提供针对医师的职业责任保险具体可以对工作危险大小不同工作性质不同的医师确定不同的收费(如对外科,妇产科等具有高风险
15、性科室的医务人员应收取较多的保费),同时据其出险赔付记录按期进行调整(赔付超过一定次数可以成倍增加保费).这样可以对医疗责任的各责任方医疗机构和医张戈罗晓彤四川师范大学信息技术学院医疗事故和医疗差错,这样既影响了医院的声誉,也增加了医院”一一一一.,.的工作量.还有的医院认为购买了医疗责任保险会麻痹医护人员本文得到四川师范大学”(市场营销与市场调查与市场分的责任心,从而进一步增加医疗纠纷的发生率.因此.保险公司*析课程综合改革”校级教改项目资助在不断完善自己产品的同时还应针对医疗机构及其医务人员存在摘要本文首先阐述了市场调查与分析课程的重要性的这些想法和顾虑进行调查了解,广泛宣传,增强医方的风
16、险意和对实践性的要求,描述了实践教学的基本步骤,实施过程可能识,加强其共担风险的责任感.为医疗责任保险在我国的进一步.出现问题及处理方.i-,同时根据目前市场调查与分析考试方开展打下良好的思想基础.法中存在的不足,尝试用课程考试方法新模式来全面提升学生实际应用能力.叨结五关键词实践教学步骤实施过程定量分析考试模式医疗责任保险在我国还属于新生事物,在其市场推广和发展”一引言篓必但!u譬济二础课嚣黧薯的发展,保险公司的不断完善t医疗责任保险市场一定能走出一未.主茬条适合自己发展的道路.”心,采用参与式,互动式,阶段实践与综合实践结合教学的教学参考文献:方法,以学生的科学思维能力为切入点提高学生的实
17、践能力和田睿娟:医疗责任保险基本理论研究J_.时代经贸,2006,(4)创新精神.笔者通过近两年的教学实践中感到课程实践教学和2】朱薇:开发医疗责任保险市场J.中国保险,2006,(1)*考试模式改进十分重要.有很多值得探讨的东西.下面结合自身5高祥阳陈宇:医惠纠纷.医疗事故赔偿.患者维权M.”体会进行初步探讨.北京城?出版社:005.52-5二学模式都是以学生为捧以知识】周文杰:医疗责任保险:尴尬中前行J?世界医学杂志,为基础以能力为目标,以实践为主线的教学模式.其基本步骤为:2004,8(6):4246.1教师提出若干选题.让学生围绕选题,自行拟定感兴趣的5张卫红:我国医疗责任保险市场分析
18、及开发对策J.上海保调查内容.根据学生个人兴趣,进行分组.每组8人10人左右.险,2002,(6):1718”一般安排学习积极性比较强的同学担任组长.并对组长进行专门6陈绍辉刘璇:医疗责任保险与医疗侵权责任的互动一关.的项目管理方法培训.于医疗责任保险可行性分析的新视角J.中国卫生事业管理,2004,”2学生进行市场调查方案的设计,教师做指导.这一步是市抽惹7吴立新雄鹰:手术拒签引发医贵保险思考J.中国保险,主题,确定调查对象,确定调查项目,决定调查方法,估算市场2008,(5):3641调查费用,确定调查进度,确定调查人员的工作分工等.(8】韦松:论医疗责任保险的发删深险研究,2005,(7
19、):16-20”3学生设计,制作调查问卷.教师做指导.问卷设计包括调9刘振华:医疗纠纷的防范与应诉M.北京:清华大学出版社,查问卷的结构,设计方法,设计技巧,问题的表述,问题的类型200520.(单选,多选.排序等),问题的排列顺序和编码等,然后要求学.冀我责险的及黻展的前提.:善嵩确骺糖经中国卫生事业管理,2002(6):5455464.教师介绍如何整理分析调查资料,重点指导学生如何撰写11陆铁林:医疗领域商业保险艰难寻路N.健康报,2004”调查报告.学生整理分析调查资料.自己撰写调查报告.对搜集06500)到的市场调查资料根据需要.分门别类的划分整理.经过反复检12王寿余:我国现行医疗责任保险的作用与缺陷J.法律与医”查,核对补充并验收合格后的调查表进行资料录入和统计分析.学杂志,2007,14(2):115117运用一些数据处理,统计分析和预测软件.如Excel,SPSS等进行13陈玉玲:强制责任保险我国医疗责任险发展取向_J1.上海”分析和处理,这不仅有助于理解和掌握有关公式和方法.而且还金融,2002,z:霎砉薯名代表4胡海滨:对医疗责任保险的分析与建议J?保险研究,2OO:其他同学配合运用PowerP.int向全班同学和老师汇报调查经过(8):5255和体会,并把此部分作为课程考试的有机组成部分,提高学生的商场现代化200g年4月(下旬刊)总第573期
