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1、关于加大医疗保险稽核力度的方式和措施研究经济2010年第8期管理世界摘要:文章结合石油企业医疗保险实际,有针对性地提出了加强时定点医疗机构,参保单位及人员监督的具体措施.对于确保医疗保险基金的安全,合理使用,保障参保职工的根本利益.以及企业和谐稳定发展具有一定的意义.关键词:加大医疗保险稽核力度方式和措施ol-究中图分类号:F840.684文献标识码:A文章编号:1004-.4914(2010l0824502关于加大医疗保险稽核力度的方式和措施研究一,加大医疗保险稽核力度的必要性和紧迫性中国石化集团中原石油勘探局是国有特大型企业,共有24万职工家属.中原油田社会保险统筹中心成立于1994年10
2、月.自成立之初至今,油田医疗保险工作始终走在同行业前列,以起步早,覆盖范围广.政策完善,医疗监督手段健全,卒十会保障程度高着称.经过多年的不断探索,医保模式不断增加,参保单位逐渐增多,医保基金收支平衡,个人账户,统筹基金均有不同程度的积累,大参保人员的医疗待遇得到保障,医保制度逐步得到社会认同,广大职工家属对医保的满意度不断攀升.与此同时,存在的不协调状况也不容忽视,如定点医院存在冒名住院,挂床住院,乱收费用等违规行为,部分参保人员存在弄虚作假行为,尤其是异地就医过程中,冒名顶替,虚假票证等欺诈骗保现象和高昂医疗费用时有发生.这些行为不仅导致医疗保险基金流失,严重损害了广大参保人员的利益,而且
3、直接威IIj到基金的安全运营,甚至影响到企业的和谐稳定.(一)定点医疗机构管理中存在的主要问题医疗保险基金的支出是通过定点医疗机构对参保患者的医疗服务来实现的,由于当前医疗机构自身的利益驱动,致使定点医疗机构在对参保患者的医疗服务中,不能严格遵循医保政策,普遍存在违规现象.一是不履行校验医疗保险证件(卡)职责.纵容冒名检查,冒名住院,将非参保人员的医疗费用,非基本医疗保险基金支付范嗣的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付.二是为了多得奖金和提高收入,则滥收住院,将不符合住院条件的参保人员收住入院.为熟人办理挂床住院,将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院.互是不执行基本医疗保险医疗服务项
4、目和用药规定,乱收费,滥用自费药.四是病例记载不清楚,不完整,措辞模糊,协同参保人员回避医疗保险规定.五是过度医疗,非诊疗需要进行检查,治疗,一次住院重复检奁,治疗.六是违反收费规定,擅自提高收费标准.分解收费项目.造成基本医疗保险基金损失.七是开大处方,将基本医疗保险支付范围的药品换成其他药品,生活用品,保健用品等违反基本医疗保险规定的行为.(二)参保人员存在的问题部分参保人员医疗保险法规意识淡薄,认为账户上的是私人资金,想怎么花就怎么花,统筹基金是公家的,不占白不占,故经常出现种种违规行为:一是将本人的医疗保险证件转借他人就医,购药.二是伪造或冒用他人的基本医疗保险证(卡)就诊.三是将基本
5、医疗保险支付范围的药品串换成其他药品,生活用品或保健用品,并在基本医疗保险基金支付.郑红梅四是大量开取与病情不符合药品进行倒卖.五足弄虚作假,伪造涂改医疗文书,单据等有关凭证,虚报冒领医疗保险基金的行为等.(三)参保单位存在的问题1.不按规定登记,申报,缴纳基本医疗保险费.2.未经批准,擅自迟缴,停缴基本医疗保险费.造成职工基本医疗保险待遇不能落实.3.伪造虚假证明,造成基本医疗保险基金损失.二,医疗保险稽核的方式和措施为充分保障参保职工享受基本医疗保险待遇,确保医保基金安全运行,必须在日常督促检查,管理医保基金合理支用的基础上,不断探索改进稽核方式,针对本地定点医疗机构,异地就医,医保机构内
6、部三个片面,分别通过医疗保险管理科,稽核科,财务科三条主线,采取日常稽核,重点稽核和举报稽核等方式,从医疗保险基金征缴一费用发生一费用审批一费用支付全过程全方位展开槽核工作.(一)征缴稽核对参保单位应不断提高征缴审计力度.使医保基金做到应收尽收.一是严格申报基数制度.二是严格审计缴费基数.个别单位为减轻单位负担,少缴医保费用,采取少报瞒报漏报I:资基数的办法,以较低的缴费标准,换取较高的医疗待遇,造成基金滴漏欠收.为防止少报瞒报和漏报,应组织专人,深入单位,严格审计工资基数,对存在问题的单位上门宣传教育.三是加强宣传教育.个别单位个人缴费意识淡漠,不生病时,认为缴费上当吃亏,对医保费用采取拖延
7、欠缴或不缴的态度.这就需要加强宣传教育,重申制度规定.打消糊涂念头凡欠费单位职:【欠费期间所发生的医疗费用,全部由单位和个人自负,医疗保险统筹基金与大病补充医保基金不予支付,从而促进单位和职工的缴费意识,使医保基金及时征收到账,提高征缴率,增强基金抗御风险的能力.(二)支付稽核1.本地费用稽核.由于每年医疗保险费用支出绝大部分发生在本地的定点医疗机构.因此对定点医疗机构的稽核是稽核工作的重中之重.(1)规范医疗行为,严把协议关.医疗保险部门与定点医疗机构签订的医保服务协议是规范医疗机构医保服务行为,落实”三二一”(即基本医疗保险药品,诊疗项目,医疗服务设施标准3个目录,定点医疗机构,定点零售药
8、店2个定点和医疗费用结算1个办法)管理措施,严把协议关,定点医疗机构必须执行甚至是无条件执行合同的有关管理规定.对违规的定点医疗机构,医疗保险经办机构单方面解除医疗保险服务合同,其按服务合同规定不支付违规医疗保险费用的行为,它具有行政合同和经济合同的双重特性.主要应做好三个方面的I=作:一是细化管理3管理费用情况.公司管理费中开支大的主要是人工费,办公费,通行费和业务招待费,这4项开支占管理费用开支总额的6()%以上.公司财务部以成本预算为依据,从以下几个方面进行核算,考核,采取减少预算,节约开支的方法实施成本控制.(1)参照各业务,职能部门年初制订的开支计划,按费用实际开支项目逐一核定指标.
9、(2)精简管理人员和行政用车,制定汽车维修及油料消耗定额,按月进行考核.(3)控制招待费用开支,严格事前报告制度和事后审批制度.(4)对特殊性开支和较大数额开支,应会议研究并附会议纪要,财务主管,分管领导,总经理审批.四,确立公平,公正的激励考核机制成本考核兑现要体现成本,责任,效益三者之间的关系,要妥善解决各层次经济效益的分配公司项目管理考核上着重解决两个问题,一是部门,项目,职工之间的分配关系:二是客观评价项目业绩即贡献大小,制定公司项目上交资金指标和工程项目经济效益评估办法,达到项目利益分配有章可循.在分配上绝不能搞一刀切.要倾斜作业层.兼顾管理层.只有上述利益都兼顾,职工核算的积极性才
10、能高涨,成本精细化管理就可以深入持久.总之,成本精细化管理是企业财务管理的永恒主题,是企业不断前行的源头.成本核算也不仅仅是财务部门的工作,它需要公司各部门的密切配合与支持,离开任何一个部门,核算都不会成功.因此,公司上下积极配合,相互协调,依靠先进的体制和机制,以强化成本核算为手段,共同推进成本精细化管理工作的加强和提高,真正抓好成本控制,全面推进公司管理和效益的双丰收,全力打造出属于山西的交通智能企业.参考文献:1.杨秀英.施工企业工程项目部的成本控制.交通财会,2I)()9(6)2.李国彬.施工企业成本管理问题浅析.交通财会.2()09(12)(作者单位:山西省交通信息通信公司山西太原0
11、30006)(责编:郑钊)一245管理世界经济师2010年第8期项目.协议应当明确定点医疗机构对医保患者就医的每一个环节要求.如门诊就医时,对慢性病还要将治疗过程,治疗规范列入协议内容,实施就医记录册等制度.规范参保人员的就医行为;住院医疗管理除明确不合理费用拒付外.对分解住院,延长住院时间及挂床等违规行为都应有明确的界限规定和处罚措施.二是量化管理指标.对可以量化的管理项目,应在协议中明确具体指标.如基本医疗保险药品目录内药品的备药率,用药率,个人自负药品负担率,人均住院费,床日费和人均住院天数,转院率及费用的具体指标都应列入协议,这有利于考核.也有利于维护参保患者的合法权益.三是增加监督内
12、容.群众监督和社会监督是促使医保政策落到实处的必要手段之一,在协议中应增加定点医疗机构自觉,主动接受监督,积极配合督查的条款,如建立日费用清单核对,签字制度,定期开展病人满意度调查,接受医保义务监督员监督等.(2)健全监管机制,严把考核关.对定点医疗机构医疗服务的监管,既要靠医疗保险部门和社会的监督管理.也要靠定点医疗机构建立自身的约束机制,使之自觉地进行自我管理.是医保监管,包括日常检查,特殊项目审批,医疗费审核和就医实时监控.实施医保监管要做到制度化,规范化,如门诊方面可以确定处方抽查率,人证核对抽查率和费用审核抽查率,认真检查门诊病人病历管理是否规范,记录是否完整,处方量是否符合要求,是
13、否以药换药,以药换物等,使乱开大处方,乱开搭车药,乱换药物等违规现象得到有效遏制;慢性病特殊门诊可以将检查重点放在申请办理合格率,病种与治疗,用药的相符率以及检查,治疗的合理性和用药剂量的大小;住院医疗管理应做到”两核对,一跟踪”.”两核对”是指病人人院时的人证核对和出院时的费用核对,”一跟踪”是指病人治疗过程的跟踪监督,对医生治疗和用药合理性进行全过程分析.二是社会监督机制可采取行政监督机制和社会监督机制相结合的措施.通过举报奖励制度.强化对参保人员社会化监督管理的力度.将医保政策,管理规程处罚措施,医保病人的医疗开支和监督渠道等管理事务公开,发挥群众监管的作用,也可聘请参保人做义务监督员,
14、由他们在定点医疗机构经常性地了解情况及时反馈信息,还可在定点医疗机构设立举报箱,公开投诉电话.鼓励参保人员和全社会举报违规行为.三是健全考核奖励制度,建立进出机制.在细化协议的基础上,医保部门应在日常管理中,将考核结果与定点医疗机构准入和退出机制挂钩;建立定点医疗机构工作信誉等级.对考核得分高的定点医疗机构通过媒体进行宣传.引导病人到服务质量好,医疗价格低的医疗机构就医.(3)完善结算办法,严把费用支出关.医疗费结算办法是医疗保险管理的重要手段之一,合理的结算办法可以调动医疗机构的积极性,使医保基金发挥最大的效益.合理有效的结算办法应满足以下基本的评价标准:”有利于定点医疗机构形成自我约束机制
15、,促进医院合理利用卫生资源,健全成本核算体系.防止小病大治,滥用药,滥检查,提高诊疗效果,缩短住院周期.降低医院成本支出和个人费用负担;有利于提高医疗服务质量,维护医患双方的利益,促进定点医疗机构因病施治,维护参保患者的医疗权益;有利于处理好控制社会统筹费用与医疗资源发展的关系.”应采用转账结算与现金结算相结合,单病种结算与平均费用限额结算相结合的多种结算办法.一是严格医疗费用的审核.医疗保险费用的报销支出管理是个关键环节.在费用审核方面,应严格执行”药品目录”,认真审核各项费用和收费价格.做到处方逐张审核,每个收费项目逐一审核.做到公平,准确.注重定点医疗的用药特点,对就诊费用,次数异常的参
16、保人员加强审核管理.严格把好审核关,从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失.做到坚持原则,不徇私情,对亲朋好友和普通病人,做到一视同仁,凡不符合医保规定的待遇,坚决不予审批,凡不符合医保规定的费用,坚决不予报销.二是严格特殊检查的审批.建立特殊检查双审制度.参保职工进行特殊检查,除定点医院的领导审批外,还要报医保经办机构备案.并设专人现场实施医疗监督,监督人员按时轮岗,而H参保职工要承担一定比例的检查费用.对冒名顶替,非合理检查或重检查行为,坚持予以制止.2.异地费用稽核.异地就医的风险防控还缺乏行之有效的手段,过度医疗现象严重,各地或各医疗机构的票据,清单各不相同,社保部门对异地医疗机构的票
17、据缺乏鉴别手段,导致冒名顶替,虚假票证等欺诈骗保和高昂医疗费用时有发生.一是严格控制转诊转院的审批.认真审查转诊人员的证卡,人,病历,确保”三对口”的前提下,按规定办理相关转诊手续,同时对向上一级定点医疗机构转诊发生的医疗费报销比例降5个百分点.二是严格异地安置人员医疗费用的审核报销.异地定点医疗的管理是医疗保险管理中的一大难点,坚持实行门诊和住院医疗费用当地医疗部门协查制度,对常年异地居住的退休人员或驻外机构,外地施工工作的在职职工,分别由退休管理部门和单位专人负责集中报销办法,层层把关,谨防冒名顶替现象的发生.三是在转诊审批机构设立曝光台,广泛宣传加强医疗保险稽核的重要性,违规行为后果的严
18、重性.由专职稽核机构定期到各外部定点医疗机构明察暗访,对异地发生的票据,有疑问的票据通过电话,传真进行核实,或者派人前往当地医疗机构逐一进行核对,不放过任何一个疑点.这样一来.通过事前警示,事中监督,事后加强医疗保险反欺诈行为的惩罚力度,实施全程稽核,营造人人自觉遵守医疗保险各项规定的健康良好氛围.(三)社保工作人员的内部稽核社保机构的财务科,医疗保险科对下属管理科支付的各项医疗费用例行财务检查制度,采取不同时间,不同方式,不同侧重点的检查方法,从审核原始凭证,报销手续是否齐全人手,对报销执行政策全过程实施监督,检查账簿登记,报表数据形成等方面的真实性,合规性,正确性.通过检查和督导,及时发现
19、问题.责令定期整改,并在社保机构内部通报检查整改情况.严格的内部财务检查制度的实施,进一步确保了医疗保险基金的安全与完整.三,违反医疗保险行为的处罚措施经稽核后,无论是参保单位,定点医疗机构参保人员,凡存在违反医疗保险规定行为的,应严肃追究责任,挽回损失;严格执行处罚措施.1.医疗保险经办机构应及时追回违反医疗保险规定所发生的医疗费用.2.用人单位存在出具虚假证明骗取医疗保险待遇或者骗取医疗保险基金的予以处罚.3.定点医疗机构违反医疗保险规定的,除追回相应的医疗费用外,按基本医疗保险医疗服务协议的规定加倍处罚,直至取消定点资格.4.参保人员违反医疗保险规定,除追回相应的医疗费用外,并视情节轻重
20、.封存账户,卡23年,在账户封存期间发生的医疗费用医疗保险基金不予支付;构成犯罪的.由司法机关依法追究刑事责任;除了给予以上处理外.并视情节轻重,采取通报,公开曝光,通知单位,移送纪检监察部门等措施.(作者单位:中原石油勘探局社会保险统筹中心河南濮阳457000)(责编:若佳)(上接第227页)5.思想政治工作是推动人事刺度改革的根本保证.推行人事制度改革,必然会带来利益的重新分配,.必然会触动既得利益者的切身利益,不仅他们有抵触情绪,领导干部中也会有畏难情绪.引发的矛盾和思想问题相对集中多.教职工心里压力,思想矛盾,思想问题比较突出,只有不断加强思想政治工作.细致的做好教职工的思想工作,消除
21、疑虑,缓解压力.化解教职工中存在的思想矛盾和思想问题,统一教职工的思想.引导教职工认识到人事制度改革对增强学校办学活力,提高办学效益的重一246一要性,认识到人事改革对技工院校发展的必然性和迫切性,技工院校的人事制度改革才能得到有力的保障,才能达到预期的目的.总之,思想政治工作是人力资源管理工作的重要组成部分,是一切工作的生命线,我们要切实加强思想政治工作,为学校的人力资源管理工作提供保障.不断提高人力资源管理效果.从而增强技工院校的办学活力,提高办学效益.最终达到提升技工院校核?竞争力,实现可持续发展的目标.参考文献:1.古青.浅议高校人力资源管理的现状及对策.江苏高教,2004(5)2.樊艳峰.高校人事管理工作中的思想政治工作1.湖北广播电视大学学报,2009(5)3.林绚晖.徐晓锋.战略人力资源管理的理论与实践.现代管理科学.2OO5(8)4维德俊.赵峪明.资源基础理论视角下的战略人力资源管理.科研管理,2004(9)5.成媛.思想政治教育学原理.上海中医药大学出版社(作者单位:深圳第二高级技工学校广东深圳518049)(责编:贾伟)
