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1、县十三五医疗保险发展规划一、“十二五”期间工作简要回顾根据国民经济和社会发展规划，按照科学发展观的要求，我县认真贯彻落实上级有关文件精神，围绕城镇居民医疗保险，大力推进民生工程的实施；以完善制度、扩大覆盖面为重点，以强化管理、优化服务为手段，与时俱进，开拓创新，有力地促进了我县医保事业全面、协调、快速发展。（一）构筑了覆盖全县的经办网络。“十二五”期间,我县加大了医保经办大厅的建设,实现了敞开式办公和登记、缴费、报销等业务的一站式服务;通过建立以社区居委会为经办点，以县城医保服务平台以及覆盖全县X个乡镇的医保经办网点，使医保服务下沉到基层；医保定点医院和定点药店由原来的X家增加到X家,形成了覆
2、盖全县的医保服务网络，极大地方便了广大参保人员的就诊购药。开发并建成县级医保网站，实现了医保政务公开、网上咨询、网上办事等服务。（二）规范了医疗保险各项管理。管理是保证各项工作有条不紊的重要前提。我县主要通过四个方面，不断丰富医保管理的内涵，从而有效推动我县医保管理工作步入新的台阶。一是强化计算机网络化管理手段。积极推行医保各项业务计算机信息化管理，实现了医保报销由原来的手工或半手工计算向计算机管理的转变，满足了参保人员自由选择医院、凭卡就医和实时结算的需求；同时使医保基金的征收、管理、使用等纳入科学管理成为了可能。二是加强内部控制制度的建设。根据授权分责的原则，设置了不同的工作岗位，规定岗位
3、职责，做到经办和审核、批准职权分离；规范了业务操作流程，提高了工作效率，增强了政策透明度。财务方面建立了授权批准制度，财务人员职位岗位制度、内部稽核制度等。三是加强了对“两个定点”的监督管理，建立了定点机构信用等级评议制度，出台了医疗保险定点机构信用等级管理暂行办法，客观公正地对定点机构实行信用等级管理。四是加大了医疗监督力度，坚持住院病人查房制，建立有效的事前、事中监督机制，有效地控制了不合理费用的支出。（三）形成了常态管理的工作机制。为有效开展城镇居民基本医疗保险各项工作，县政府专门下发文件，建立了四个工作机制：一是通过强化政府领导机制来切实加强对此项工作的领导；二是通过建立目标责任机制来
4、分解落实各项任务指标；三是通过落实部门协调机制来明确各个部门职责；四是通过建立征缴激励机制来保证工作的顺利开展。县委、县政府坚持每季度召开一次由乡（镇）长、有关部门负责人参加的工作调度会议，及时研究协调解决居民参保过程中遇到的难题。有关单位和乡镇相应落实专门人员，明确工作职责，开展医疗保险工作。县劳动和社会保障局定期组织督查各乡镇、各有关部门工作开展情况并予以通报；县医保局采取分片包干、责任到人的工作方式，深入各乡（镇）、各学校进行政策宣传和业务指导，组织县城X个社区和全县X个乡镇有关人员，就医保业务知识和工作流程，以及实际工作中需要重点把握的关键问题进行集中学习培训。（四）推行了群众满意的服
5、务举措。优质服务是提高参保对象满意度和赢得社会各界人员积极参保的重要保证。我县医保局不断增强服务意识，把握服务需求，不断推行服务举措，得到广大群众的欢迎。一是积极推动医保网络直报工作。在启动县人民医院网络直报基础上，目前在县内形成了X家网络直报医院。二是探索跨地区医保联网结算方式。开通了XX医院异地联网结算，使我县参保人员在XX就诊时能持卡就医，并按XX县医保政策刷卡结算医疗费用，统筹基金支付的费用无需个人垫付，由医保部门与定点医院定期结算，解除了群众的后顾之忧。三是在全省范围内创新开展医保“一卡通”业务。 县医保局与县XX银行联合开发了具备医保和金融双重功能的XX医保卡，使参保人员凭借此卡可
6、以在全县范围内灵活、便捷就医购药，也可以通过银行轻松实现网上缴费和报销。（五）营造了全民参与的舆论氛围。在充分发挥报纸、电视、宣传手册、医保卡等传统宣传媒体作用的同时,县医保部门致力于创新宣传手段, 收到了良好社会效果。专门编印XX县城镇居民基本医疗保险参保登记、缴费、结算示意图，作为基层经办机构的业务指南和居民参保指南；发放了十余万份学生参保须知；在积极开展“光明微笑”活动的同时，还通过与XX的合作，在XX开展救助贫困先天性心脏病患儿”活动，得到救助的患儿家属非常满意，城镇医保惠民新政策深入人心。截止2015年6月底，全县城镇居民累计参保人数达到X万人，其中低保X 万人,重度残疾X万人 ,其
7、他低收入困难人员X万人,在校学生X万人。基本医疗保险制度已突破原有的医疗保障范围，向城镇居民和学生儿童延伸，政策和工作重点不断向困难企业和弱势群体拓展，医疗保险制度惠及百姓就医，促进经济发展，维系社会和谐的功能日益显现。二、“十二五”期间面临的挑战一是老百姓对医疗保险工作有新期盼。随着经济不断发展和和谐社会建设的不断推进，老百姓必然会对医疗保险工作抱有更多的期盼和期待，没有保障的期望尽快得到保障；有保障的期望不断提高待遇和服务水平。二是医疗保险事业发展面临着新机遇。首先是各级党委政府高度重视医疗保险工作，将其作为民生工程的重要内容摆上了重要议事日程。其次中央和省委、省政府对困难企业职工和居民参
8、保有资助，为医疗保险事业发展提供了有力的物质支撑。再次是随着医疗保险机构建设和各项劳动保障法律法规体系不断健全，为医疗保险事业发展注入了新的发展动力。三是医保工作面临新挑战。当前参保资源量减少，缴费困难企业增多，特别是按照国家的要求，对包括医疗保险在内的社会保险降低门槛、提高待遇，使得这项工作不仅是民生工程的一部分，更是宏观调控的重要工具和措施，赋予了保增长、保民生、保稳定的艰巨任务，医疗保险扩面征缴将面临前所未有的压力。三、“十三五”时期医疗保险工作的指导思想和奋斗目标（一）指导思想按照新医改提出的人人享有基本医疗保障的总体目标，坚持以人为本的科学发展观,促进社会公平,建立健全与我县社会经济
9、发展水平相适应、以基本保障为重点、兼顾多层次需求的医疗保障制度,以解决城乡居民参保难点问题和探索城乡居民医疗保障方式为重点,逐步完善城乡各类人员的医疗保障机制、探索建立城乡一体化基本医疗保障制度，大力提升社会化管理服务能力,积极解决人民群众看病难、看病贵问题。（二）医疗保险的奋斗目标1、基本医疗保障制度不断完善。“十三五”期间，要建立比较健全的医疗保障体系。职工医保、居民医保和新农合，分别覆盖不同群体，构成基本医疗保障体系的主层次；城乡医疗救助和社会慈善捐助等制度构成保底层；对群众更高的、多样化的医疗需求，则通过补充医疗保险和商业健康保险来满足。2、提高保障水平，减轻群众负担。提高医疗保险基金
10、最高支付限额，逐步提高政策范围内的住院费用报销比例、逐步扩大门诊费用报销范围，提高支付比例等。3、探索建立新的医疗服务价格和成本控制机制、建立医保基金有效使用和风险防范机制等。4、提高医疗保险管理服务水平。针对目前城乡基本医疗保险管理资源分散，社会保险经办服务能力难以适应事业发展的需要等问题，探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源，实现城乡基本医疗保险行政管理统一；探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算的办法；制定基本医疗保险关系转移接续办法，解决农民工等流动就业人员基本医疗保障制度，跨地区转移接续问题；完善医疗保障信息系统，积极推广“一卡通”，实现医保
11、经办机构与定点医疗机构直接结算；积极探索购买服务的领域和方式等。四、十三五期间医疗保险事业的工作措施（一）继续完善推进医疗保险制度改革。不断完善医疗保险政策，建立多层次医疗保险体系，加强医疗保险基金管理，逐步完善医疗保险结算办法，确保基金收支平衡，略有节余。强化对医疗机构的监督管理，规范服务工作，使医保患者享受到更好的医疗服务。（二）加大医保网络信息化建设。1、构建覆盖全县，连接全国的医保服务网络。构建以全县定点医疗机构、定点药店为服务网点，各乡镇为经办网点的医保信息服务网络，进而以网络为依托，优化业务处理模式，建立规范的业务管理体系、完善的社会服务体系和科学的宏观管理体系，实现医保主要业务的
12、全过程计算机管理。2、加快跨地区医保网络结算网络建设。在现有开通与景德镇定点医疗机构联网结算业务的基础上，积极协调、主动沟通，逐步开通省内外定点医疗机构，特别是我县外出务工相对集中、病人易选择的如XX等地定点医疗机构联网结算业务。3、充分利用医保网站，打造医保网上服务平台，实现职工和居民参保网上申报；加强与电信、移动等部门的合作，开通个人账户短信查询服务。（三）探索建立城乡一体化医疗保障制度模式根据制度的发展趋势，“十三五”期间应加快推动新农合与城镇居民医保的衔接与统一。目前城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助分别从制度上覆盖了城镇从业人口、城镇非从业人口、农村居民和城乡困难人群，但难以适应工业化、城市化、人员身份快速变化的需要，有必要进行整合。实现三大医保制度与人群的全覆盖（参保人群90%以上），实现同一法定基本医疗保险制度模式下的“三网无缝衔接”，以解决三大制度的城乡分割、地区分割和人群分割，这已成医保制度发展的当务之急。
