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1、利用保险公司和保险机制进行城乡困难群体医疗保障的探索-新乡市和原阳县调研报告中国社科院社会政策研究中心 杨团2005年6月30日至7月3日，我受民政部低保司的委托，与朱庆升处长一起组成调研小组，在河南省民政厅、新乡市民政局、原阳县民政局的大力配合下，走访了原阳县、新乡市两地的民政局和两地的中国人寿保险公司下属分公司和支公司及原阳县保险公司的定点医院，约见了新乡市书记连维良同志，还在原阳县城关镇西街社区举行了全体低保对象座谈会，直接听取了来自基层群众的意见。现将调研结果综合报告如下。一、缘起与过程新乡市利用保险公司和保险机制解决贫困群体大病保障的探索始于2003年3月25日社会报上的一则消息：江
2、苏南京市高澄县采用向保险公司投保的方式，对优抚军人和城市低保对象实行了政府补贴下的住院医疗保险。市民政局和原阳县民政局即决定组团出访高澄县考察，发现当地采用这种做法的效果不错。归来后，在新乡市民政局的支持下，原阳县民政局率先开始了利用保险公司和保险机制解决大病保障问题的试点。试点针对的第一个援助对象是优抚军人。2003年7月，在农村新型合作医疗尚未启动时，原阳县民政局就与当地人寿保险公司合作推出了优抚重点对象住院保险。一石激起千层浪。2003年9月，新乡市新型农村合作医疗试点启动，全市8个县的338万农民都参加了试点。两类试点尽管都是农民自愿投保、政府补贴的住院医疗保障，不过，一类作为保险公司
3、的团体险，由政府以签约方式间接管理，另一类作为社会医疗统筹，政府部门不仅管决策，而且直接经办和直接管理。2003年11月-12月，这两种模式在新乡市政府和党的机构中引起了讨论。在连维良书记的大力支持下，2003年12月，新乡市政府发文推广原阳县经验，自2004年1月1日起，在全市推开由保险公司办理的优抚重点对象自愿参保、政府补贴的住院保险。同年4月6日，原阳县在优抚对象住院保险的基础上，又进一步推出了全县城镇低保对象集体投保人寿保险公司住院医疗保险的计划，并于2004年5月1日起执行。2004年4月22日，新乡市政府正式决定将新型农村合作医疗经办业务委托给中国人寿保险公司新乡分公司，将338万
4、农民的近亿元合作医疗资金的存储和开支交由保险公司经管。由此，新乡这个全国第一个整体参加新型农村合作医疗试点的地级市，成为第一个突破政府管办不分的传统管理模式的城市。在短短的不足一年的时间内，新乡市能够如此集中地将三种城乡困难群体医疗保障交由保险公司承办、经办，而且开创了300多万人的保障规模，这不能不说是个奇迹，是个特例。新乡市的新型农村合作医疗交由保险公司运作一年多来，工作运行平稳，群众反映良好。黄菊副总理、吴仪副总理曾分别批示，对新乡市采取管办分离的运行模式给予了充分肯定。二、经办与效果基本模式：重点优抚对象与城镇低保对象的住院医疗保险均采取民政部门与人寿保险公司合作经办、集中统一投保的方
5、式，保险公司需对保险方案、保金盈亏负全责。新型农村合作医疗的模式则不同。保险公司只负责具体业务的受托承办，包括资金存储、业务管理和按规定发放补助。收缴与补助的方案都由政府决策，政府自负盈亏，卫生部门负责监管。参保和报销标准：新乡市重点优抚对象住院医疗保险参保费每人每年200元，其中，县政府补助100元，经费列入县级财政预算，个人负担100元。赔付率为80，年报销金额60岁以下者累计最高限额为4,000元，60岁以上为3,000元。启动第一年没有设起付线，由于出现大额亏损，保险公司于第二年设立了200元的起伏线。原阳县城镇低保对象住院保险参保费每人每年50元，其中，县政府补助20元，经费列入县级
6、财政预算，个人负担30元。赔付率为80，不设起付线，年报销金额60岁以上者累计最高限额为1,500元，60岁以下者为2,000元。新型农村合作医疗项目，在2004年4月之前完全按照各县市方案执行。8个县的个人账户标准不同（8-10元），起付线自100元至1,000元不等，最高限额5,000元到8,000元不等，乡镇、县市、市以上的报销比例各县不同。2004年10月，全市统一了补助支付标准，人均大额医疗费用补助标准每人21元，小额补助标准每人9元，乡、县、县以上机构起付线分别为100元、400元、800元，补助比例分别为45、35、30%，封顶线为5,000元。报销办法：参保人员一律凭医疗卡在保
7、险定点医院进行住院治疗，转院医治须经保险部门认可。参保人员住院后，由保险公司住院代表进行保险资质认证、审核住院费、医药费清单，计算参保人保险理赔或补助金额，整理证明材料和各类单据。参保人拿着这些整理好的材料到保险公司设立的服务站（理赔窗口），经审核后可获得理赔或补助款项。只要住院代表的工作做得细致扎实，保险理赔的时间可以大大缩短。收支情况：原阳县在2003年7月1日开始重点优抚对象住院保险，至今已经两年。该县的优抚对象1492人，80%属于60岁以上，90%以上是农民。第一年735人自愿参保，参保率达53%，缴费额14.7万元，理赔额达32.5万元，当年亏损17.8万元。第二年的参保人数为53
8、2人，缴费总额达10.64万元，理赔额在6月底达12万，亏损率大为降低。2004年4月起，新乡市9743名重点优抚对象中共有5055名人参保，参保率51.9，缴费额101.1万元，到2005年4月底，理赔额为46万元。 原阳县在2004年5月1日开始试点城镇低保对象住院保险，迄今一年。8746名低保对象中共有6905名自愿参保，参保率达79%，参保金额为34.52万元，当年受理低保对象医疗费理赔案件896起，共赔付金额33.5万元，盈亏基本持平。新乡市新型合作医疗始于2003年9月，第一年投保人数338.6万人，参保率82.3，第二年参保人数316万人，参保率77.62，筹集资金总额达9566
9、万元。2004年4月29日保险公司承办合作医疗业务以来，至2005年5月31日，保险公司共支付医疗补助金182万人次，8409万元。其中小额支付172万人次，2364万元；大额10万人次，6044万元；大额与小额结余资金分别为4846万元和1864万元。经办效果：新乡市利用保险公司和保险机制解决困难人群住院医疗保障的事业开展时间不长，目前还难于作出全面的总体评价，不过，仅从本次调查的情况看，确实具有以下效果：一是保证了资金安全。中国人寿新乡分公司市县两级公司统一在农行开设了九个专项帐户，专门用于新型农村合作医疗资金的收支结算。资金划拨新乡分公司在当地农业银行帐户后，直接上划总公司帐户，由总公司
10、按照收支两条线的原则管理，采取定额加补差的下拨办法，保证了支付资金的及时足额下拨。2005年，河南省省审计厅对新乡市的信息合作医疗工作进行了为期30天的审计，结果显示资金流向合理，运行安全，给予了较高评价。二是降低了运行成本。8个县原有8套班子做农村合作医疗，移交保险公司后，除了市里设立监督机构外，8套班子全部取消，大大节省了运营成本。同样，如果由原阳乡民政局直接经办优抚对象和城镇低保人群的住院保险，仅就管理费用无力承担这一个原因就会导致整套制度无法操作。三是提高了服务质量。保险公司在每个乡、县都成立了服务中心，向每个定点医院派驻了住院代表。住院代表负责按规定核查住院者资格、审查住院费用和药品
11、清单，帮助每个住院的农民整理好报销单据。服务中心负责支付，只要手续齐全，农民到服务窗口领取补助的时间由原来政府直接管理的10-20天缩短到目前的不超过30分钟。各乡镇统一报送的小额补助手续也能做到五日内结案并送款下乡，而且所有报账都做到了对外公示。正是规范化、标准化、专业化、程序化的服务保证了报账的公平、公正和统一，简化了服务流程，缩短了等待时间，实现了支付的方便、快捷。四是搭建了政策平台，缓解了困难群众看病难问题。原阳县城关镇西街社区有非农人口3653人，参加座谈会的低保对象有40多人。两位低保对象住院保险的受益人告诉我们，她们一个在新乡市做一个心脏手术，花了2万多元，按最高额报销了2000
12、元，另一个在原阳中医医院做一个肾结石排除手术花了1500元，报销了1000元。三、原因与探索新乡市为什么会利用保险公司做大规模、多品种的社会医疗保障？我们就这个问题请教了连维良书记，并与保险公司举行了座谈。两方面的观点尽管角度不同，目标是一致的。从政府的角度看主要有四点：首先是为了资金安全。新乡市作为全国第一个整体参加新型农村合作医疗试点的地级市，8县300多万农民，年筹集合作医疗资金总量已近1亿。按照全国一律的管理模式，以县级为试点单位，由县政府集决策、经办、管理、监督多重角色于一身，不仅仅直接管理发生多重困难，更难的是，由县政府直接管理基金，公共权力不受制约，难免发生基金挪用、截留等问题。
13、河南省的某个试点县在2003年发生损失新型合作医疗资金的情况，引起了新乡市委的高度重视，开始认真考虑如何通过管办分离，建立保护新型合作医疗资金安全的体制和机制问题。鉴于保险公司有一套按规定收到资金当天上递、支付资金定额补差的收支两条线的科学管理制度，既保障资金存放安全又保证了资金使用快捷，促使新乡市政府最终下决心委托保险公司经办合作医疗业务。第二为了降低管理成本。连维良书记给我们算了一笔账：农村合作医疗移交中国人寿新乡市分公司后，全市从事这项工作的财政供养人员从544人减少到50人，运营经费从1038万元减少到300万元以下。加上政府支付给人寿保险公司管理费用（为保险费的百分之一，100万元）
14、，政府支付的管理费总额大体为400万元，节约了至少600万元左右。第三为促进政府公共管理职能的改革。连维良书记说，按照以往的方法，政府面向群众提供公共服务，就先要组建机构先养人。这个形式不应该是唯一的，政府需要探索实现公共管理职能的新形式。这就是政府以委托经办或者购买服务的办法，要求中间机构、非政府的社会服务机构承担政府所需要的服务。无论新型农村合作医疗、还是优抚重点对象住院保险，以及城镇低保对象住院保险，都实现了管办分离，将政府从直接经办、直接管理的角色中解脱出来，把主要精力放在政策制定和监督上，这就使政府能够腾出更多的时间发现问题和解决问题，提高了政府工作的效率，也减少了因政府部门追求部门
15、利益而损害参合农民的现象。利用保险公司和保险机制作贫困人群的大病保障，仅仅是新乡市促进政府职能改革的第一步，连书记还在更广泛的范围内酝酿运用保险机制，发挥保险公司效能政策措施。第四为提高政策效益。为什么政策执行中会走样，脱离了政策的初衷？这常常是因为政策执行必然涉及到各个部门，各部门只考虑自己部门的职能，囿于部门利益，各种职能相互之间难于整合，甚至相互冲突。所以，要强化政策的执行力度，让政策效益达到最大化，需要找到能够整合不同职能的新的机制。医疗保障涉及广泛，不仅有医疗部门如医疗卫生机构和卫生部；还有保障人群所属的职能部门例如民政部、劳动与社会保障部、计生委等等，还涉及政府补贴出资机构如财政部
16、和各级政府的财政厅局，以及负责医疗保障筹资和管理的地方政府。怎样将各个职能部门的力量整合到为困难群体服务的这个总体目标上，需要进行新的体制和机制探索。运用保险公司来做医疗保障，是与政府各职能部门直接操作和管理所不同的一种第三方进入机制。它非但不排斥且以政府的政策目标为导向，以利用专业手段和保险机制达到政府的政策目标为自己的运营目标。鉴于保险公司和政府属于不同的社会部门，与政府之间的关系可以采用公开、透明的市场规则加以约束和制衡。例如，原阳县的城镇低保对象住院保险自2005年5月1日起，进入第二年试点，但是保费尚未筹措出来。为使这项保险能够连续，按照保险公司续保规则，原阳县民政局只能先行垫支保费
17、35万元，从而也承担了一定的风险。从人寿保险公司的角度，主要有三点： 第一，为赢得长期市场。仅仅在原阳县，就有人寿、财产、泰康、兴化、中原等7到10家有规模的保险公司逐鹿中原，市场竞争呈白热化程度。进入世贸后未来保险业的同业竞争将更加激烈。赢得长期市场成为竞争中的重要战略。 第二，为赢得农村市场。在中国，农村是一个最广大的尚未开发的保险市场。改革开放已经二十多年，农民生活水平逐渐有了提高，手上有闲钱了，对保险的需求也增加了。第三，为打造品牌。赢得长期市场和农村市场主要依赖品牌效应，政策性保险是非常重要的品牌。新乡市政府把338万农民的新型合作医疗保障费交给人寿保险公司，这个规模相当于新乡人寿1
18、0年的总量。这一举赢得了中国人寿保险总公司的极端重视，他们提出，一个地级市8个县的农民全体进入人寿保险业务，这在全国史无前例，新乡人寿保险成功了就是全国的成功，失败了就是全国的失败。为此，新乡人寿保险公司提出了三条发展政策险的原则：成本、人民利益、可持续发展。四项基本手段：扩大承保面、调整起付线和保险费、约束医疗机构的行为、请求政府给予管理费补助。中国人寿保险总公司大力支持新乡市的试点，面对原阳县重点优抚对象住院保险第一年的亏损，要求他们加强管理、继续实施，调整期为3年；面对费用加大，增加了费用下拨比例；面对大规模的农民报账，总公司为新乡专门开发了专业软件，并免费提供给各乡镇电脑，将已经开通的
19、、省、市、县四级公司网上银行系统延伸到乡镇，实现上缴和下拨资金远程控制和时时到帐。目前设备正在安装中，预计8月投入使用。届时，农民就医可实现一卡通，即在全市范围内根据定点医疗机构的医疗条件、服务态度及交通便利情况自主选择医疗机构组织，并实现支付信息的时时共享，这将为农民就医提供更大的便利。从总体效果上看，政府和保险公司都达到了自己的目标，实现了双赢。政府提高了服务效率和制度效率，保险公司获得的品牌效应和潜在的农村保险市场。而最重要的是，农民和城镇困难群众得到了实惠，满足了需要。考虑到中国人寿保险公司是国有资金占大头的企业，而且，这种状态在今后基本上不会改变，因此，经办政策性保险应该是中国人寿保
20、险公司对政府、对社会承担的一份责任。只要政策、制度设计合理，也会同时促进公司的自由经营活动、增强公司的经营能力、扩大公司的活动范围，搞好了确实可能出现于国于民于企业均有明显利益的三赢格局。当然，这并不意味着政策险的承办者可以排除竞争。四、问题与分析新制度在创设中总会有不完善，况且政策试验的时间还比较短，下面就新乡在制度创设中的若干问题做些探索和分析。首先是资金筹措的问题。政策类保险的对象都是社会困难群体而非一般群体，在当前的情况下，资金筹措仅靠政府或者受保群众显然都有困难。政府补贴机制是必不可少的。在调查会上我们了解到，原阳县的低保线为104元，低保对象平均补差55元，家家户户看病依赖大量借款
21、，生活极度艰窘。他们中的大部分人之所以借钱也愿意投保，原因有二，一是投保险体现了人的尊严和平等，职工、农民都有了保险，咱现在也能有了；二是为买个心安。对赤贫者而言，自己有钱才能享用住院保险，所以住院保险成了望梅止渴的奢侈品。低保对象在原阳座谈会上纷纷表示，自己只有到了不住院就有生命危险时才会考虑动用这份保险。因此，要他们接受这个奢侈品得有一个心理底价。年人均30元还可以考虑，50元就有困难了。如何进行政策补贴？在这方面新型合作医疗探索了一种一加一模式。即投保群众投一份，政府跟进补贴一份。原阳县的优抚保险和低保保险在资金筹措上其实都遵循了这种模式。不过，政府补贴的资金从哪里出仍然是个问题。新型合
22、作医疗和新乡优抚保险中的政府补贴资金都来自财政的专项拨款，只有低保对象的住院保险中的政府补贴资金来自新乡市民政局临时性、一次性补助。而在第二年由于这笔钱难于筹措，致使该险种目前已经向群众公告新的缴费标准，将政府补助的部分改由群众自缴，从而造成了第二年的缴费可能难以为继的问题。新乡市民政局提出，能否经过论证，将中央政府下拨的城镇医疗救助资金用于补贴低保对象的住院保险？这个政策类似于农村医疗救助资金用于补贴五保户、特困户的个人缴费。显然，这个问题需要在政策界限上加以明确。不解决资金筹措的来源问题，制度显然难以持续。其次是参保对象范围问题。原阳县城镇低保对象住院保险的人群范围在第一年明确界定为低保对
23、象中的自愿缴费者，而在第二年，参保对象从城镇低保人群扩大到未享受国家医疗补贴的企事业单位职工。尽管在与原阳县民政局与当地人寿公司共同推出的，不过，并没有从政策上将低保对象与其他困难群体的参保缴费明确划分开来。在调研中我们发现，导致这一状况的主要原因有二：一是在农村新型合作医疗制度启动以后，城市困难人群中未能享受政府医疗补贴的人群呼声很高大；二是当城镇低保对象住院保险缴费补贴的资金未能落实，而原阳县民政局又希望该项保险能够持续下去，从而不得不扩大投保范围。如果补贴低保对象的政策资金能够得到落实，那么，将城镇低保对象住院保险扩大范围，将所有没有进入企事业社会医疗保险个人、机构纳入这项低成本的医疗保
24、险，将会起到扩大医疗保险覆盖面的重要效果。三是制度设计问题。新型农村合作医疗住院保险目前被称为新型农村合作医疗大额补助，政府决策、保险承办、卫生监督，优抚重点对象和城镇低保对象住院保险由保险公司确定保险参数。保险公司对新型农村合作医疗的委托经办提出三点意见：由于不是保险公司直接经办，无法调整方案设计上的明显缺陷，导致资金沉淀过多；病人可以到所有的医院住院，保险公司无法利用定点医院的选择机制控制费用，且无法制衡医院以药养医、医疗行为不规范等体制性机制性问题；目前承担新型合作医疗监管责任的卫生部门没能负起责任来，当保险公司要求医院履行规定时，卫生部门常常替医院讲话。从原阳县优抚对象住院保险两年试点
25、的情况来看，优抚对象年龄偏大、90%在农村，健康状况离散度比较高，自愿参保难以排除逆选择问题。加之农村已有新型合作医疗，居住农村优抚对象住院保险等于在新型合作医疗之上增加了一个附加险。这是自愿参保率难以提高，且出险率又不低的重要原因。此外，尽管试点1年来城镇低保对象住院保险盈亏基本持平，不过，据调查，这是因绝大多数低保对象怕住院花钱、有病不去医院造成的。医疗服务的可得性差。再有，投保规模也是政策类保险能否持续的一个重要因素。原阳县优抚保险投保两年人数均未过千，而低保对象保险有近7千人的规模，这是前者亏损而后者持平的一个重要的原因。当优抚保险扩大到新乡市后，亏损的问题解决了。看来，对困难群体的政
26、策性保险，要想取得较好的制度效率，足够的规模是一个不可忽视的重要因素。以县为投保单位可能导致规模不足。四是政府与保险公司的关系问题。这需要解决两方面的认识问题。一方面，要解决保险公司能不能办社会保险的问题，另一方面，要解决保险公司怎样办社会保险问题。保险公司能不能办社会保险，其关键在于，将政府直接管理经办与保险公司经办两相比较，看哪一类效果好、成本低。由保险公司承办或经办政策类的健康保险，政府可以利用保险公司的专业技术力量加强对卫生机构的行为监管、医药费处方的审查，在技术上的好处是明显的。那么，保险公司承办的管理成本怎样呢？据新乡市保险公司健康部主任告诉我们，目前政府给了农村新型合作医疗百分之
27、一的管理费，但是不够，至少需要2，如果能有3就完全够了。至于优抚保险和低保险，他们认为在目前状态下，管理成本大体上可以自行消化。而政府直接经办新型合作医疗，管理费至少要占到10。由此可见，由保险公司承办或经政策险，其管理成本是要低于政府的。保险公司怎样办社会保险？在调研中我们发现，新乡市利用保险机构和保险机制承办或经办政策险之所以取得明显的效果，其重要原因在于基本把握了政策险与保险公司商业团体险的差别。尤其是新型农村合作医疗交给保险公司承办的新模式确有创造。新乡市政府专门出台了一个暂行规定，严格规范了决策方、承办方、医疗方、监管方的职责，确立了“政府组织引导、中国人寿保险公司承办业务、新型合作
28、医疗管理机构及相关部门监督管理的管办分离的运行机制。由中国人寿按照“以收定支、专刊专用、专户储存、收支两条线”的原则管理使用基金，当年结余全部转入下年继续使用。政府部门负责组织协调、资金筹集、方案制定等工作，由市财政按合作医疗基金的百分之一向中国人寿提供管理费用。新乡市政府与新乡人寿保险公司签订了业务承办协议书，明确双方的权利和义务，在新乡人寿保险公司严格按相关规定运作的前提下，由政府承担基金透支风险。另外两个政策险种即优抚险和低保险则不同，是由政府下文，交由保险公司独立经办、自负盈亏，其间未经签约手续，属于民政部门与保险公司共同合作的保险。其主要程序是：民政局与保险公司共同到群众中去进行宣传
29、大体确定愿意自愿投保的名单，再集中几天由保险公司上门收缴费用，并造出花名册，交给民政部门。民政部门根据花名册和政府补贴总额，向县政府或者上级民政部门申请财政补助。调查中发现，这种工作程序和方式导致年度保险难于按期接续。原阳县的优抚保险于2003年7月1日开展，但是到2004年10月1日才得以接续。拖期三个月的主要原因是因为无法确定投保人数和政府补贴额，加之政府补贴政策未能制度化，需要每年另行申请。保险中断期内投保对象就不能享受保险，这对投保群众造成了不便。为解决这个问题，在城镇低保住院保险到期后，原阳县民政局就采取了事先垫支保险费，然后再向群众收取的方式以保障年度保险期的严格对接。鉴于三种保险
30、中新型农村合作医疗的保费接续并未发生类似问题。由此可见，在优抚和低保住院保险上，在政府与保险公司的关系上，在政府职能部门与综合部门、财政部门的关系上，政策规定的确定性、规范性和制度化不够，还不足以应裕实际工作的需要。正是由于政府对优抚和低保住院保险缺乏清晰完整的政策规定，保险公司往往将这类政策性保险比照团体人身医疗保险，从而容易忽略这两种保险的不同特征。团体险的主体是一个界限清楚的社会机构，而中国当前政策险的主体是分散且无力发声的困难群体。他们大都没有能力自组织成为一个社团，要他们投保往往需要依靠政府职能部门发动基层行政组织实现，从而推动职能部门成为他们的利益代表。原阳和新乡的探索就是民政部门
31、充分发挥主动性积极性作用的表现。五是健康保障的优先次序问题。目前，城镇低保对象的医疗问题主要是基本卫生服务而并非住院医疗问题。据原阳县调查，绝大多数低保对象户均门诊医疗费达到3000元至5000元，且大都借债度日，户均借债达上万元。低保户纷纷说平常不去医院，有病也不住院，因为掏不起药钱，医院的药比药店贵几倍。所以，要缓解困难群体看病难、看病贵的状况，仅有住院保障还不行，甚至对生存尚有困难的低保户而言，第一位的问题不在于住院保障而是享有基本的卫生服务。五、认识与建议一般认为，保险公司经营的险种属于私人保险范畴，在我国被称之为商业保险。她与社会保险属于本质特征完全不同两种制度。商业保险以营利为目的
32、，社会保险以保护遭受社会风险的人群尤其是贫困群体的利益为目的。商业保险以市场方式运作，社会保险由政府直接经办和管理。问题是，在当今的社会发展背景下，我们如何认识和理解社会保险与私人保险的关系，包括社会保险机构与保险公司的关系，是并列且对立性的还是相互联系、相互补充的鼓励性关系。新乡市的新型农村合作医疗统筹、优抚对象住院保险、原阳县的城镇低保对象的住院保险均属于社会保障和社会保险而非私人保险，按照以往的经验，凡社会保险都由政府和直接隶属政府的的事业机构承办，保险公司能否经办和如何经办这类保险是一个全新课题。新乡政府在文件中已经创造了一个新词即政策类保险，作为保险公司经办的社会保险的称谓，以示与保
33、险公司的一般业务保险相区别。在短短的一两年间，新乡创造了委托办理（新型合作医疗）和合作经办（优抚和低保）两种政策类保险的新制度形式，进行了令人瞩目的社会政策试验，应该说是很难得的。在世纪之交，鉴于经济全球化、失业率增加、人口老龄化导致非生产性人口比例上升等原因，全球的社会保障制度均出现了财政困难。在此背景下，如何有效地利用民间保障制度来化解社会保障的危机成为各国关注的焦点。一些发达国家从80年代开始，逐步将民间制度引入社会保障领域。从财政角度考虑，非政府的、或非纯粹政府的保障领域未来将会进一步扩大。欧洲的社会保障制度中，这两部分之间的关系错综复杂，简单地对社会保障体系按照公与私划分，不但不准确
34、而且也没有意义。最近20年来，就世界范围而言，社会福利责任应该全部由国家和公共制度承担的议论越来越少，代之而来的焦点问题是从制度的效率标准出发，通过对两类制度的合理分配，使其更能有效地发挥作用。在中国，社会保障的各项工作由于人口众多而凸显了其重大的社会意义，我国在这方面的实践时间不长，对许多问题都需要再认识。将人寿保险公司引入到政府承担责任的困难群体的社会医疗保障工作中，是一项政策创新和制度创新，不仅要解决认识问题，更要解决政策和制度建设问题。在社会保障的实践中，无论政府部门、企业部门还是社会部门，都非常需要一种勇于探索和追求真理的精神。从新乡的大规模试验中，我们已经看到了在公共权力介入和法规
35、、政策的约束力下，保险公司确有经营政策性保险的广阔前景。这等于说由政府直接经办的社会保障和社会保险在一定的条件下能够民间化。不过，保险公司是企业性质，在其内部既有追求利润的一般性保险，又存在以成本而非利润为经营目标的政策性保险，这两部分在一个机构中如何平衡？政策性保险属于公司公益还是公司内部的非营利项目计划？介入政策性保险将对保险公司经营以及税收制度产生什么影响？对政策性保险政府要不要考虑以减免税而不是直接给管理费的方式加以补偿和鼓励？如何避免将保险公司作为政府的事业单位看待，将其经营服务义务化？如何保证保险公司的自由经营活动不受影响，同时又能作为准社会保险的公共制度发挥一定的作用，等等这些问
36、题都是今后要探索的重要命题。具体建议是：一、推动新乡市民政局在城镇低保对象医疗救助上积极试点。建议新乡市民政局通过新乡市政府举办新乡市城镇低保对象住院保险的试点论证会，论证会前要出完整设计方案、保险公司条例、相关的协议等等。论证会邀请中国人民保险公司研究所的专家、以及国内研究社会医疗保险的专家参加。以求在更为科学的基础上进行社会政策试验。二、将城乡医疗救助制度、办法、资金统合起来进行综合试验目前，中央颁发了城乡困难群众医疗救助政策，这正为以新体制和新机制推进最为复杂的健康保障制度变革创造了大好时机。建议民政部组织专题小组，商中国人寿保险总公司和卫生部，系统研究（起码在大中城市）统筹医疗救助资金
37、，将其托管给保险公司、实行管办分开的新的综合性政策方案。该方案可在自愿试行的地区先行试验，取得经验再全国推广。新的政策方案一要研究基础医疗救助即如何在城乡社区普及基本卫生服务、普惠的基础上讲特惠；二要研究政策险的性质：是保险公司公益还是保险公司内部的非营利项目计划；三要研究政府对保险公司经办社会保险险种的政策支持，例如以减免税而非直接给管理费的方式进行管理成本的补偿和政策鼓励。其间，尤其要注意避免将保险公司作为政府的事业单位看待，将其经营服务义务化。既能使得保险公司的自由经营活动不受影响还有益处，同时又能作为准社会保险的公共制度发挥一定的作用，是新的政策设计的一个重要目标。三、医疗救助要与基本
38、卫生服务相结合鉴于对于困难群众而言，基本卫生服务的效用显然要大于住院医疗。建议民政部的低保司与卫生部门相结合，以补助困难群众社区卫生服务费用为政策工具，争取卫生部门的积极合作，用社区卫生服务站的低药价和优质服务解决医疗卫生的可得性问题。在这方面，中国要向发达国家学习。例如，在美国，社会医疗保险的覆盖率很低，绝大多数人口都被民间保险制度所覆盖。这类民间保险制度又被称为管理医疗（HMO）。管理医疗与传统的医疗保险最大的区别，在于提供包括预防医疗在内的综合医疗服务，并在其预算内促使医疗服务提供者即医生和医院节约费用。实报实销型的传统的医疗保险，常常以住院治疗为主完全排斥或减少门诊医疗，特别是具有忽视预防医疗的倾向。这导致费用的节约只能通过被保险者自己承担一定费用、保险公司对医疗服务提供者故意增大医疗费的行为进行强制监管的方式实现，缺乏一种推动医生和医院及被保险者自觉地节约费用的机制。从这个意义上看，新乡市人寿保险公司所经营的政策类住院保险还仅仅是一种传统式的保险，今后的探索之路还很长。 2005年7月5-11日
