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1、强化胜利油田医疗保险稽核制度的重要性耐科i仑I云强化胜利油田医疗保险稽核制度的重要性吴君(胜利石油管理局社保中心八分场所山东东营257000)摘要:本文主要分析了油田医疗保险住院过程中存在的问题和现状,以及所造成的严重后果,分析了强化医疗保险基金支出稽核的重要性.关键词:医疗保险医疗稽核随着国家社会保险事业的快速发展,医疗保险基金的支出呈直线上升趋势.虽然各地社保机构也都相应的建立健全了稽核机构,加大了稽核力度,但是由于医疗系统自身利益的趋势,套取和骗取医疗保险基金的情况在各地时有发生,因此,为保护投保人员的权益,维护医保政策的严肃性,杜绝基金的流失,建立规范,合理,行之有效的稽核制度势在必行
2、.医疗保险基金支出的稽核是指医疗保险经办机构依法对参保人员享受医疗保险待遇情况进行的核查,包括对定点医疗机构,定点零售药店履行协议情况及个人门急诊报销等情况进行检查,督促其认真履行合同,严格按规定执行,对弄虚作假骗取医疗费的行为予以制止和纠正.一,油田医疗保险基金支付的现状胜利油田的职工医疗保险制度,经历了13年的实践,探索与创新,建立了以基本医疗保险制度为核心的多层次的医疗保障体系.实践已经证明,在保障油田职工基本医疗,抑制医疗费用过快增长中确实发挥了积极而重要的作用.但是由于医院自身利益的驱使,监管稽核力度的疏漏,虽然对住院治疗设置了严格的管理办法,还是有人采用各种方式,钻医保基金的空子,
3、造成统筹基金的流失.目前油田医疗保险基金的支付结算模式:胜利油田医疗保险制度实行的是统帐结合,第三方付费制支付结算模式,即定点医疗机构和药店为参保患者提供医疗服务,医保经办机构对辖区内的”两定”机构的服务和行为进行稽核和监督,对发生的门诊及住院费用按规定定期审查上报油田社保中心,由中心向医疗机构和药店承付医疗费用.这一付费方式,保证医(药),患,保及其相关部门等多元化的利益格局,实现了”用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务,努力满足广大油田职工基本医疗服务要求”,充分体现了”减震器”,”安全阀”的作用,是构建”和谐医保”的基础和保证.但是,在长期的使用中也逐渐暴露出了许多弊端.这种模式同时切
4、断了医患双方直接的经济关系,医保经办机构成为了医疗费付费的主体.而医疗保险费用的支付,因受其医疗消费信息的不对称性,疾病治疗的不确定性等因素的影响,出现了”一人持卡,全家共用”,”一人住院,全家沾光”,”医患结合,冒名住院,挂床住院”等损害保险利益,造成基金流失等恶劣行径,因此要解决上述漏洞,必须认真分析,对症下药,采取有效合理的医疗保险稽核措施,减少资金的流失.二,油田医疗保险基金支付的有效措施和办法为了进一步规范油田医疗保险基金的的支出.2009年5月局社保中成立了稽核科,主要职责就是针对医疗保险基金支付的稽核,通过稽核对定点机构为参保患者提供的医疗服务及药品所发生的医药费用的真实性,合规
5、性,合理性,正确性进行监控,使其遵守规则和符合标准.稽核是一把双韧剑,是医疗保险管理的重要手段和措施,既能保障参保人的基本医疗权益,又能有效控制不合理费用的支出,保证医疗保险基金健康,良性运行,同时也能引导医疗机构规范医疗行为,不断提高医疗质量和水平,更能遏制违规行为的发生,防范医疗保险基金的支付风险.稽核的具体措施:1,确定稽核主体.抓住稽核重点从医疗保险制度设定的责,权,利来分,医(药),患,保三方构成了稽核的主体,医疗服务的提供方对医疗保险费用的支付起决定性作用.因此稽核的重点是门诊,住院费用的稽核,包括对门诊月就诊率(次数),月住院率,人均住院天数,门诊(住院)次均费用和月人均门诊(住
6、院)费用;包括识别患者身份,核查处方和病历,核查检查,化验,治疗项目,核查药品管理等;包括对住院费用的申报,药品,诊疗项目和服务设施三个目录使用的管理情况及所签医保协议的履行情况等一系列参数的稽核.2,制定稽核标准.明确稽核依据一是”定点协议”,二是卫生,药监,物价等部门的行规和标准,三是保险中心的医疗规定及制度,如对医疗保险药品目录的补充和特殊医用材料支付标准,特殊待遇人员支付标准等等.3,优化稽核方式,提高稽核效率建立医疗保险费用监测体系,完善信息系统审核监测功能,实现基本医疗信息的网络化传输,及时地了解定点医疗机构提供医疗服务情况和参保人员就医配药情况,做到适时监测费用发生行为,有效地制
7、止了违规行为向更严重事态发展,起到事先预防,事中控制,事后审核的积极作作用.采取突击抽查,暗访,医院互查,专家组检查,聘请社会监督员,等措施加强监督管理.4,建立长效机制,规范医疗行为加大费用的审核力度虽然可以减少医疗保险基金不合理流失,但是由于对治疗方案的合理性,用药的准确性界定难度,很难从源头上规范医疗行为.如恶性肿瘤的反复化疗,器官移植等,这些延长生命的治疗,耗资巨大.另外随着人口老龄化,使得老年性,慢性病在健康问题中越来越突出,在医疗服务价格刚性增长的条件下,整个社会医疗消费的支出呈迅速增长的势头.因此需要建立对医疗行为的监管稽核的长效机制,主要包括两个方面:一是在建立医疗机构的制约机
8、制的同时,还必须运用行政的,经济的,法律的手段制止不规范的医疗行为.二是建立对参保人员的制约机制,促使参保对象自觉遵章守规.三,稽核的基本原则及方法1,稽核的基本原则(1)稽核人员必须各司其职,各负其责,授权明确,秉公执法.(2)稽核过程确保公开透明,一丝不苟,合理合规,有理有据.(3)稽核的结果力求诚信公平,客观公正,真实有效.2,稽核的方法:(1)建立稽核检查考核机制由中心组成联合稽核小组,定期或不定期的对”两定”机构进行严格稽核,随时公开稽核结果.确保医保稳健运行.(2)完善医保服务行为监管方式完善定点管理考核办法,研究实行医疗保险反欺诈办法,采取”平时检查与年终考核相结合,社会监督和专
9、家评估相结合,网上监控和实地巡查相结合,考核与奖惩相结合”等措施,加大监督检查和考核力度,对违规严重的定点医疗机构和药店实行退出机制,有效遏制定点单位的违规行为.(3)建立有效的社会监督机制在稽核工作中,通过建立违规举报奖励制度等方式,充分发挥社会舆论监督力量的作用.通过加大社会各界对定点单位医保服务行为的监督力度,拓展稽核工作的广度和深度.140现代企业教育MODERNENTERPRISEEDUCATION2010年?02月?下期学术?理论现代衾等浅谈驾驶员安全行车之体会陈允文(新汶矿业集团公司孙村煤矿山东新泰271219)随着我国国民经济的高速发展,综合国力增强,人们的生活水平不断提高,学
10、开车,买汽车不再是新鲜事了.作为快捷,便利,用途广,运量大,效率高的道路交通工具已逐步进入家庭,加之中国公路事业的快速发展,高等级公路发展迅猛,而且公路的互联互通逐步完善.人们的出行也就更加快捷,便利.但是,在人类社会科学技术高度发展的今天,交通运输方式事故率较高.安全性相对较差.因此作为机动车驾驶员怎样预防事故发生,做到安全行车,责无旁贷,责任重于泰山.一,机动车驾驶员具有高尚的情操,是保证安全行车.完成运输任务的重要保证每个机动车驾驶员都应努力学习,把自己培养成具有高尚情操的人.意志是人们自觉地确定目的,并支配其行动以实现这个预定目标的心理过程.个人所形成的意志特点叫意志品质.积极的意志品
11、质有:自觉性,果断性,自制性和坚持性.1,自觉性.一个人具有自觉性是指其能充分认识到自己行动的社会意义.比如,当我们认识到搞好行车安全是关系到人民生命财产安危的大事这一点时,在行车中就能自觉地遵纪守法,搞好行车安全.2,果断性.果断性对安全行车有很大影响,意志果断的机动车驾驶员在行车中遇到紧急情况时能及时采取适当的措施,从而确保安全行车.3,自制性.机动车驾驶员应能自觉控制自己的行为.一名好的机动车驾驶员应当具有坚强的组织纪律性,在行车中善于控制和支配自己的情绪,处处为他人着想.4,坚持性.机动车驾驶员必须时刻保持饱满旺盛的精力,为达到目的,要与各种困难作斗争,特别是在遇到各种复杂情况时,也能
12、克服困难,保证安全行车.二,要增强驾驶员工作的责任感,提高法制观念1,要增强工作的责任感.提高对驾驶工作重要性的认识,行车中必须要有两种基本意识:一是把自己的任务,目标完成好;二是确保行车的安全.要充分认识到,自己担负的工作,不仅对国家的现代化建设事业具有重要作用,是社会分工不可缺少的组成部分,而且对自己的安全负有重要责任.所以,既要完成工作任务又要确保国家和人民生命,财产的安全,就是驾驶人责任感的一种完整体现.2,提高法制观念,自觉服从交通管理.遵守道路交通安全法,为维护道路交通秩序,预防和减少交通事故,保护人身安全,保护公民,法人和其他组织的财产安全及其他合法权益,提高道路通行率,必须认真
13、学习,遵守道路交通安全法和其它的法律,法规.做到”重在预防,安全第一”,强化驾驶员的法律,法规意识.自觉地履行好自己的职责.摆正位置不开特权车,违规车,服从交通管理,自觉遵守交通条例.三,作为汽车驾驶员应熟悉和掌握汽车安全行车系统通常我们把”人一路一车”构成的系统称为交通系统.汽车安全行驶系统是交通系统中的一个子系统,它所涉及的因素是汽车驾驶员的自身素质,操作行为和车辆技术状况.在汽车行驶中只有这三个要素相互协调并且与周围环境保持适应状态,才能充分发挥整体功能,达到安全行驶的目的.实际上汽车安全行驶系统也是非常复杂的系统.如:汽车驾驶员自身素质包括思想素质,自身素质,精神状态和心理活动,安全行
14、车知识,驾驶员操纵技术;驾驶员操作行为包括操纵习惯,各种道路条件下的操作方法,各种气候条件下的操纵方法,各种交通条件下的操纵方法;车辆技术状况包括:整车技术性能,发动机总成技术性能,底盘总成技术性能和汽车使用可靠性.这人复杂内的各个因素相互联系,相互影响,相互作用,各因素对于总的系统的重要性尽管并不一致,但在一定条件下会发生转化,在某些场合也有可能成为起决定性作用的因素.四,提高汽车驾驶员预防事故的措施1,认识和掌握”信息处理特性”.驾驶员无论是在滩区或在路上行驶,他的行动过程首先是收集各种情报,情况予以预测,做出判断.然后才是行动,欲使行动无误,关键在于收集各种情况,在驾驶中自觉不做超出自己
15、能力的驾驶行为.2,驾驶员要努力学习汽车安全行车的各种知识,以适应于交通安全的要求.驾驶员不但要掌握车辆行驶特性,还要熟悉自己车辆性能,随着国家经济建设的发展,道路条件发生了质的变化,汽车的各种特性,车速,马力,车身质量都相应提高,车辆的操纵性,稳定性和制动的方向性及惯性力都需要在思想上重视起来,在安全行车中养成良好的驾驶习惯,做到出车前想一想,看一看,坚持途中检查和回场后保养,掌握安全行车系统知识增强安全行车意识.3,作为一名驾驶员要学习交通安全心理学,注重心理健康,从驾驶员车辆系统的观点认识事故的实质,正确认识事故出现后的偶然性与必然性和预测行车事故的必要性和可能性关系,为消灭事故增加信心
16、,建立科学的依据.4,严格训练,提高技术水平.正确的驾驶操作是保证安全行车的前提,为此对所训驾驶员进行严格训练,严格要求,在实习期间要增强自我跟车训练实践,掌握车辆运动规律,提高自己独立处理各种情况的能力,避免”职业杀手”的出现.5,道路交通管理部门要加强道路交通管理和加强交通安全教育.国际上普遍认为交通管理的主要手段,一是法规,二是教育,三是工程,这三点并称为交通管理的三大支柱.对此道路交通管理部门要通过这些手段协调交通活动中的人,车辆,道路,环境四者关系保障交通安全畅通,适应新形式发展.口(4)对定点医疗机构建立信用等级评定制度目的是为了激励定点医疗机构的自律管理,为参保人员提供公正,真实
17、,透明的医疗服务保障体系,每年年末根据稽核情况进行定点医院的信用等级排名,实行末位淘汰制度.四,结束语通过进一步优化医疗保险稽核体系,显着的提高了定点医疗机构的自律管理和服务保障意识,兼管力度的加强进一步刺激了定点机构的服务竞争意识,对于保障社会稳定,构建”和谐医保”起了很大的作用,通过稽核最大限度地降低了医疗费用和材料成本,网上结算,门诊持卡就医,住院持卡就医大大简化了报销流程,对医疗保险基金的核定收缴及支付进行了有效的监控,2009年油田社保中心对37家定点医疗机构实施稽核900余人次,对稽核过程中发现的违规现象所涉及的单位,个人按照有关规定进行了严肃处理.对查实的30例冒名顶替住院违规情况做出了相应处理,有效的保证了医疗保险基金的使用向着良性循环的道路发展.口现代企业教育MODERNENTERPRISEEDUCATION141
