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渭南市城镇职工基本医疗保险异地就医人员定点医院选择备案表单位名称： 姓名性别年龄民族出生年月异地事由个人身份证号异地详细地址省 市（县） 区 镇（乡）邮编联系电话申请约定医院基本情况三级医院医院名称（公章）邮政编码医院地址联系电话医院名称（公章）邮政编码医院地址联系电话二级医院医院名称（公章）邮政编码医院地址联系电话医院名称（公章）邮政编码医院地址联系电话一级医院医院名称（公章）邮政编码医院地址联系电话异地医疗保险经办机构（确认以上医院是否为当地定点医院）盖章年 月 日参保单位盖章年 月 日县（市、区）医疗保险经办处盖章年 月 日说明： 1、本表一式两份，一份留存原单位，一份报送医疗保险经办机构。2、本表一个参保年度变更一次，如本人无变动不再填写。3、异地事由是指单位派驻市外工作或异地安置的退休人员及异地就业的人员。
