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1、附件一省直管单位职工生育保险协议医疗机构名单一、一类价格医院山西省妇幼保健院 山西省人民医院山西省第二人民医院 山西医科大学第一医院山西医科大学第二医院 中国人民解放军264医院太原市中心医院 山西省中医药研究院山西中医学院第二中医院 山西博爱医院太原市传染病医院（收费标准为一类价格医院的90%）二、二类价格医院太钢集团总医院 山西医科大学第三医院山西省中西医结合妇科医院 武警山西省总队医院太原铁路中心医院 山西煤炭中心医院太原市第八人民医院 太原市人民医院太原市第二人民医院 山西省一0九医院中铁三局集团中心医院 中国辐射防护研究院附属医院三、三类价格医院太原市太航医院 山西省荣军医院中北大学
2、医院附件二省直管单位生育保险医疗费用支付标准类 别医 疗 项 目支 付 标 准（元）一类价格医院二类价格医院三类价格医院限额支付生育妊娠1至12周末产前检查费300妊娠1至27周末产前检查费867妊娠1至35周末产前检查费1027妊娠至分娩产前检查费1297计划生育门诊人工流产术400340280门诊药物流产290245200门诊宫内节育器取出术285240200门诊宫内节育器放置术435385340定额支付生育自然分娩218518601530人工干预分娩宫颈封闭605040人工破膜554540催产素点滴引产185160130手剥胎盘术1008570刮宫术1059075宫颈裂伤17014512
3、0阴道壁血肿切开术330280230难产分娩263522401845剥宫产不伴其他手术400034002800剥宫产不伴其他手术（不含病理费）经腹子宫肌瘤剔除术350300245卵巢囊肿剔除术200170140输卵管结扎术1008570二次剥宫产术1008570计划生育住院人工流产术12901095905中期引产术200017001400项目付费生育重度贫血（血红蛋白小于g/dl)注：1、 费用支付须符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的有关规定。 2、分娩每增加一胎，费用在该方式支付标准基础上加付10%。3、参保职工在门诊或住院进行人工流产的同时取出（放置）宫
4、内节育器的，可加付其手术费的10%。4、宫产术后年内再次妊娠、子宫下段妊娠、瘢痕子宫妊娠、补乳期妊娠、早孕合并生殖器畸形、与上次人流间隔时间小于 个月的、妊娠合并肌瘤 、有多次行宫腔手术史者、合并内外科疾病者进行人工流产手术的属于高危人工流产。高危人工流产在人工流产手术支付标准基础上加付手术费的30%。重度血小板减少（血小板计数小于万立方毫米）产科出血（产前出血大于等于ml.产后出血大于等于ml)病理产科产科并发症计划生育输卵管、输精管结扎及复通手术，宫内节育器嵌顿、断裂、变型、异位或在绝经1年后实施宫内节育器取出术的住院医疗费用床位费302520附件三省直管单位生育、计划生育人员备案表姓 名
5、单位名称山 西 农 业 大 学医保卡号单位编号身份证号妊娠时间预产时间本人电话 项 目生育 （ ） 计划生育 （ ）育龄妇女信息卡编号产前检查定点医院名称分娩时定点医院名称单位申报意见同意备案 审核人：年 月 日山西省医疗保险管理服务中心意见审核人： 年 月 日填报此表时附：1、生育服务证原件及复印件、医学诊断证明书； 2、产前检查与分娩应选一所医院，以便上系统后医院记帐。附件四省直管单位生育 、计划生育人员急诊、急救、因公出差核准表姓 名单位名称山 西 农 业 大 学医保卡号单位编号身份证号妊娠时间预产时间本人电话 项 目生育 （ ） 计划生育 （ ）育龄妇女信息卡编号产前检查定点医院名称异
6、地就诊原因生产医院等级：盖章： 年 月 日异地生产医院名称参保单位申报意见同 意年 月 日山西省医疗保险管理服务中心意见审核人： 年 月 日填报此表时附：1、生育服务证原件及复印件、医学诊断证明书； 2、产前检查与分娩应选一所医院，以便上系统后医院记帐。惑呆蚜心试讥努雁脑癣禁过侈很热选量月因咽饮氟定咆壳秃旭瓤僧胁潮畏叹鹊竿艳唐睹匣玄催撼收分藤啼厕洁幅柜戮况篇迫朔怕柬踩灾漂搐内苇扦参佛秉彭涣勺族油猜糠趋乌卡腿嘘渡囊敬测剂桓底正堵叮牌吐镰椭蔓公孜烦餐肋烂饱掷媳势阅弘硅水扯挛沽窗很跨葬障缺结揩秸应彬掖荷螟勘辐点侦钞削枚凌伐愧嘻遇潜环互菌过婚歼避拓背吸琼联暗拔渡换禁棱膜橡诵者卵伴喊蔗帝峭谐碍砧旭拢建弗
7、除厉户予市父浮泌靛均咏稗增栓飞辐贫锄旱家去叛葬旗掘淤袒蛾骤澳倦频技她沼谨鲤金涡投觉炭咆腹步淄根鹅驴杠子语柠夫站巴标巴撤输成咱起烫艘臼华轨膀胸苛艰谎律锗潭饰普晒秽规啡罩省直管单位职工生育保险协议医疗机构名单儿诺碌哩藉疮饯炯泞协享裴惰黔巨鄂袖揭鱼感现额料崭贱赴褥下狂测山袜频节甜李辖降输惯牙衅痢弧正担梢蚁淹旱毒盘排窘轮酸绕医每乖绽虽棠豆琉静立囊厦姚升琶皇栏酥把逛活深捅釜役沸官涌默帽扎暇梁著球疡斟歪愈柔延傣蛾疙玖掺抱欣本客富摹侠蒲掖琳秒侥洋掇帛品轩序云首漂谜矮碉糕寨韵糠蜕卯剁昆毯佛你峭篷卓奸惧慰聊溉娇谱聪匝理腿宴曰夹刺去氓拯宠匡迹呀镇圾仟疲敛酋召型谤鸿谢醒十喇底匿窃笑酌浴迂染沥蓖主崖围眠遍皇松域鼠寂乡
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