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重庆市基本医疗保险异地就医申报表参保单位（章）： 申报时间：姓 名性 别年 龄人员类别医保证号联系电话身份证号邮 编联系地址定 点 医 院医院名称（章）医院名称（章）医院名称（章）医院级别医院级别医院级别联系电话联系电话联系电话邮 编邮 编邮 编地 址地 址地 址当地医保机构或卫生行政部门 意 见（章）年 月 日参 保 地医 保 机构 意 见（章）年 月 日注：1此表一式两份,参保单位和区医保机构各一份。“人员类别”填“在职”或“退休”。2定点医院不超过3家。已施行医疗保险改革的地区，定点医院要求为基本医疗保险定点医疗机构，且要求当地医保机构签署；未施行基本医疗保险改革的地区，定点医院要求为县级以上医疗机构，要求当地卫生行政部门签章。3特殊疾病定点医院仅限1家，在医院名称栏（特病定点医院）以注明。
