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1、附件11：北京市医疗保险住院类费用结算单（单病种）定点医疗机构名称：No.定点医疗机构编号：公民身份号码： 社保卡/手册编号：姓 名性 别年 龄医疗参保人员类别病案号工 作 单 位出入院日期至共计天住院总费用日 均 额床位费总额05*其中住院床位明细名 称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额护理费总额11*其中住院护理明细名 称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额诊疗费总额06*-0601- 0603其中诊疗明细名 称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额药费总额01*+02*+03*其中西药费01*其中中成药费02*其中中草药费03*1、其中住院用药明细名 称 规 格 单价 数量
2、金额 自费金额 自付二金额2、其中出院带药明细名 称 规 格 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额化验费总额10*其中化验明细名 称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额检查费总额07*-077*其中检查明细名 称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额治疗费总额08*-0815-0816-089*其中普通治疗明细0810(一般治疗费)+0811(会诊费)+0812(抢救费)+0813(理疗费)+0814(康复治疗费)+0819(其它一般治疗费)+0880(口腔修复及正畸)名 称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额其中特殊治疗明细0820(高压氧治疗费)+0830(激光治疗费)+084
3、0(血液透析治疗费)+0850(放射治疗费)+0860(介入治疗)+0861(导管治疗)+0862(射频治疗)+0870(核素治疗)名 称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额吸氧费总额0816其中吸氧费明细名 称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额输血费总额0815其中输血费明细名 称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额手术费总额09*-0930-0940-0941其中手术明细名 称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额麻醉费总额0930其中麻醉明细名 称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额检查、治疗、手术中使用的一次性材料总额0770+0890+0891+0892+0940其中500元的材料费其中一次性材料明细名 称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额人工器官总额0941其中人工器官明细名 称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额其它费用总额 99*其中其它费用明细名 称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额总 金 额个人应付金额录入人签字：定点医疗机构医疗保险办公室签章：结 帐 签章： 操作员编码： 操作日期：北京市医保医院端业务组件 结算版本（版本号） 打印版本（版本号）
