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股权确认登记表股东填写股东名称股东证件类型证件号码股东联系电话股东联系地址持股数量委托代理人姓名委托代理人身份证号码委托代理人联系电话委托代理人联系地址股东声明本人已了解并愿意遵守国家有关法律、法规、规章及安徽省股权登记结算有限责任公司相关业务规则，保证提供材料真实、准确、完整。有效身份证件发生变更及时向贵公申请变更。因提供材料有误引起的一切法律责任由本人承担，与贵公司无关。股东签字（盖章）：委托代理人签字： 年 月 日托管公司填写该股东是本公司股东，请贵公司予以办理股权确权手续。 （托管公司盖章） 年 月 日备注安徽省股权登记结算有限责任公司制
