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医疗机构停业申请书医疗机构名称(盖章)法定代表人主要负责人医疗机构地址申请停业日期年 月 日停业原因法定代表人（签字）：停业截止时间年 月 日申请停业期限个月联系人联系电话初审部门意见签字: 年 月 日主管领导意见签字: 年 月 日（厅）局长核 批签字: 年 月 日
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