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1、1-6 大宗交易业务申请表长江证券股份有限公司 证券营业部：本人（法人）已获悉长江证券股份有限公司工作人员对本次大宗交易可能涉及的违法违规行为的说明和风险提示，同意并遵守贵部证券交易管理的有关规定，委托贵部进行大宗业务申报，对本人（法人）对申报结果负全部责任。客户名称资金账号证件号码证件类型联系地址联系电话证券账户买卖方向证券代码证券名称对手方席位号本方席位号委托数量委托价格约定号委托日期预冻结资金/证券（仅买入/卖出的成交申报需填写）元/股是否为解除限售存量股份（卖出的成交申报需填写）是否与对手方存在关联交易（填“是”或“否”）申请种类：1、意向信息/定价信息查询；2、意向申报；3、意向申报
2、撤单；4、成交申报；5、成交申报撤单；6、定价申报；7、定价申报撤单；8、双边报价；9、双边报价撤单；10、其他（需注明） 。本人（法人）选择项： 本人承诺：1、本人知晓此申请表是委托申请，实际成交情况以交割为准；2、如遇系统故障、设备故障、通讯故障等原因，无法向交易所申报本委托指令的，不追究责任；3、本次大宗交易无违法违规行为，资金来源合法，与对手方无关联关系。自然人客户签名： 申请日期： 年 月 日法人客户盖章：授权代理人或业务经办人签名： 申请日期： 年 月 日身份证明材料复印件粘贴栏客户身份审核 上述客户在我部办理大宗交易业务。我部已完成对客户身份证明文件的审核工作，核对客户提交的身份证明文件的表面真实性、完整性与一致性，同意为其办理大宗交易业务。经办人签名复核人签名
