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用药错误不良事件分析用药错误鱼骨图原因分析 备药 错 误 管理因素薄弱环节督导不到位其他因素认知因素行为因素违反操作流程护士惰性心里作怪，认为加药时还要核对护士思想不重视核对时只核对液体，未核对所加药物双人核对走形式护士长监督不到位备药时未严格执行查对制度警示教育不够核对者思想不急中用药错误PDCA循环分析用药错误目标P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化给药错误发生率为01.护士各项给药操作合格率100%。2、严格执行插队制度3.严格执行核对流程。核对药物时一人念一人重复剂量，逐药核对药物名称、剂量、质量及有效期。1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。3.严格按照治疗流程正确给药。4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。3.护士长检查护士交接班流程是否规范。4、护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况。护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。1.流程标准化。2.检查经常化。3.损害最低化。 科室：日期： 年 月 日
