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表4 声 明 卫生计生委/卫生局： 申请设置医疗机构。根据医疗机构管理条例实施细则，有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构。（一）不能独立承担民事责任的单位；（二）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；（三）医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；（四）发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；（五）因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；（六）被吊销医疗机构执业许可证的医疗机构法定代表人或者主要负责人；有前款（二）、（三）、（四）、（五）、（六）项所列情形之一者，不得充任医疗机构法定代表人或主要负责人。根据医疗机构管理条例实施细则和执业医师法，申请设置诊所的个人，还须同时具备以下条件：（1）依法取得医师资格证书和医师执业证书；（2）经注册后在医疗、预防、保健机构中从事五年以上同一专业临床工作。设置单位（人） 符合以上法律法规的相关要求。 特此声明。设置单位盖章或设置人签名 年 月 日
