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1、普外科重点汇总(全) 作者： 日期：普外科颈部疾病颈部肿块的诊断处理原则慢性淋巴结炎转移性肿瘤恶性淋巴瘤甲状腺舌管囊肿性质、来源继发于头颈部炎性病灶鼻咽部和甲状腺癌转移瘤多见，或virchow淋巴结转移瘤考虑消化系统肿瘤Hodgkin、非hodgkin。见于男性青壮年先天畸形，15岁以下儿童，男童多见肿块特点蚕豆大小，质地稍硬，表面光滑，可以推动，轻度压痛或不适单发、质地较硬、可以推动、无痛。以后增多呈结节状、固定、痛。颈侧区、散在、稍硬、可活动、无压痛。以后粘连成团生长迅速。颈前区中线舌骨下方圆形肿块。边界清楚，有囊性感，随吞咽活动处理处理原发病灶，本身不必治疗病理检查手术切除甲状腺疾病1
2、解剖生理概要，略2 单纯性甲状腺肿simple goiteri. 病因1. 碘缺乏2. 甲状腺素需要量增加，如怀孕3. 甲状腺素合成分泌障碍ii. 病理：一开始呈弥漫性甲状腺肿，没有结节。随病情发展成结节性甲状腺肿，具有大小不等结节，结节性甲状腺肿可以继发甲亢，也可以恶变。iii. 治疗原则1. 补充碘，20岁以下可以给甲状腺素2. 手术治疗：见以下手术指征3 甲状腺功能亢进i. 需要外科治疗的1. 原发性甲亢：GD，乃TSAb所致自身免疫病2. 继发性甲亢：单纯甲状腺肿演变而来的结节性甲状腺肿所继发的甲亢3. 自主性高功能性甲状腺腺瘤：单发结节，周围萎缩。ii. 诊断1. 病史体征2. 基础
3、代谢率测定：BMR=脉率+脉压-111。正常值为正负10%，升高20-30%为轻度甲亢、30-60%中度、60%重度3. 摄碘率、甲功五项iii. 外科治疗（掌握）1. 手术指征甲、 继发甲亢或高功能腺瘤乙、 中度以上原发甲亢GD丙、 腺体较大伴有压迫症状或者胸骨后甲状腺肿丁、 药物治疗复发或坚持用药有困难者2. 手术前准备甲、 降低心率、做好术前检查乙、 药物准备i. 先用硫脲类控制症状，观察脉率和BMR。然后改用碘剂2周。（硫脲类可致甲状腺充血）ii. 开始即用碘剂1-2周。使甲状腺缩小变硬。碘剂只抑制甲状腺素释放不抑制合成故不行手术者禁服。iii. 普萘洛尔+碘剂。禁用阿托品。3. 手术
4、并发症i. 术后呼吸困难和窒息，由于出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷引起ii. 喉返神经损伤，单侧引起声嘶，双侧损伤引起呼吸困难神志窒息，需要气管切开。iii. 手足抽搐，因为损伤甲状旁腺所致。切除时保留背叶可以避免iv. 甲状腺危象，与术前准备不足及手术应激有关。甲状腺素加强肾上腺素导致高热、脉快、大汗、谵妄等。治疗：1. 碘剂2. 氢化可的松3. 丙硫氧嘧啶4. 镇静剂5. 降温6. 静脉输入葡萄糖补充能量7. 洋地黄用于心衰者4 甲状腺癌：除了髓样癌（滤泡旁细胞）其他都起源于滤泡上皮细胞乳头状癌滤泡状癌髓样癌未分化癌发病率60%20%7%15%好发30-45女50-70恶性程度低中中高颈
5、淋巴结转移早10%可有，转移远早，50%远处转移少10%可有迅速预后好较好较差极差1-3月治疗*患侧全切+峡部+对侧大部切除。有颈淋巴结转移行同侧颈淋巴结清扫，无则否同乳头状癌。如有远处转移，行甲状腺全切+颈淋巴结清扫+放射碘治疗。甲状腺全切+颈部及上纵隔淋巴结清扫姑息性外放射治疗甲状腺肿物鉴别：单纯甲状腺肿甲状腺瘤甲状腺癌甲亢肿块特点肿大，弥漫，对称，无痛，质软光滑肿块，单发，稍硬，无痛，光滑，活动肿块，单个，硬，不活动，不平弥漫性、对称肿大，无痛、质软光滑，上下活动乳腺疾病解剖1 乳房淋巴引流i. 上：尖淋巴结ii. 下：隔上淋巴结iii. 内：胸骨旁淋巴结iv. 外：胸肌淋巴结，主要急性
6、乳腺炎Acute mastitis1 病因：哺乳期妇女金黄色葡萄球菌由乳头导管管口侵入引起急性炎症2 诊断：i. 局部红肿热痛ii. 白细胞计数iii. 与炎性乳腺癌鉴别3 治疗i. 停止哺乳、吸奶器吸出乳汁、热敷抗炎ii. 有脓肿时切开引流囊性增生病Fibrocystic hyperplasia1 病因：在性激素活动期（40岁）乳腺出现多发的囊肿改变及上皮细胞增生2 临床表现：i. 具有周期性，疼痛与月经有关ii. 双侧乳房腺体增厚，疼痛iii. 乳头溢液，浆液型，少有血性iv. 触诊双侧乳房有结节感但没有清楚分界的肿块，与皮肤无粘连，轻度压痛3 病理活检明确诊断，可以中医治疗纤维腺瘤ade
7、nofibroma1 病因：雌激素水平过高或对于雌激素过于敏感，20岁2 临床表现：20余岁，多单发，好发于外上象限，边界清楚、表面光滑、可以移动、无压痛、无其他自觉症状。3 治疗：手术切除。导管内乳头状瘤intraductal papilloma1 病因：内衣污染等2 特点：乳头血性分泌物3 诊断：溢液涂片细胞学检查见良性上皮细胞4 治疗：需要手术切除，注入美兰行乳腺区段切除5 预后：罕有癌变，预后良好乳腺病纤维腺瘤乳头状瘤乳癌年龄40204040-60病程慢慢慢快疼痛周期性无无无肿块数目多个单个不易触及单个肿块边界不清清楚不易触及不清活动度不受限不受限不受限受限乳头溢液少数血性、棕黄色无血
8、性溢液血性、黄色、绿色转移病灶无无不易触及局部LN脓肿形成无无无无乳腺癌Breast Cancer1 病因：雌激素、BRCA1、BRCA2有关2 病理类型：非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌3 转移途径i. 局部扩展1. 使cooper韧带缩短出现酒窝征；阻塞皮下淋巴管形成橘皮样改变2. 侵犯皮肤形成溃破3. 皮肤卫星状结节4. 乳头受累，产生乳头派杰病ii. 淋巴道转移：3条途径1. 向外侧侵入同侧腋窝淋巴结，再到锁骨上淋巴结2. 向内侧侵入胸骨旁淋巴结，再到锁骨上淋巴结3. 向后侵入胸大、小肌间淋巴结iii. 血行转移：肺骨肝4 临床表现i. 肿块：外上象限好发，无痛、
9、单发、边界不清、活动受限、硬、不光滑ii. 局部侵犯所致的表现：橘皮样改变、酒窝征、皮肤炎症表现、乳头派杰病、卫星状结节。iii. 淋巴转移所致表现：腋窝淋巴结转移最多，质硬、无痛、可以推动，以后数目增多融合成团，并且粘连。5 辅助检查：i. 钼靶X线ii. B超iii. 针吸细胞学与乳头溢液细胞学检查6 TNM分期：i. 根据TNM分期又可以分为I、II、III、IV期。ii. T为原发肿瘤的情况，其大小iii. N为淋巴结转移的情况，有没有LN转移、活动性、有无融合iv. M为远处转移的情况，有或无7 治疗i. 手术1. 根治术：III期2. 保留胸大肌、切除胸小肌的改良根治术：II期3.
10、 大小胸小肌都保留改良根治术：I期4. 保留乳房的术式：I期和IIA期ii. 化疗：主要用于配合手术的辅助治疗和晚期治疗iii. 放疗：保乳术后全乳治疗杀灭残余病灶iv. 内分泌治疗：ER、PR阳性者腹外疝Abdominal hernia临床病理类型i. 易复性疝reducible hernia：疝内容物很容易回纳腹腔，内容物无病理变化ii. 难复性疝irreducible h：常因粘连导致不能或只能部分回纳者，不引起严重症状，内容物无重要变化。滑动性疝是难复性疝一种，其滑出的内脏部分没有腹膜覆盖。iii. 嵌顿性疝incarcerated hernia：腹内压突然增高时疝内容物进入疝囊，疝囊
11、颈弹性收缩导致不能回纳。此时静脉回流受阻，如能及时解除嵌顿病变可以恢复iv. 绞窄性疝strangulated hernia：嵌顿性疝没有及时解除，血流完全阻断，肠管变成黑色。Maydl疝，逆行性嵌顿疝，包括数个肠袢。绞窄性疝时，不仅疝囊内肠管坏死，腹腔内的肠管也能坏死，必须拖出检查。腹股沟疝1 腹股沟区外科解剖：腹股沟三角由腹直肌外缘、腹壁下动脉、腹股沟韧带组成。斜疝直疝发病年龄儿童青壮年老年突出途径经腹股沟管突出，可进入阴囊直疝三角突出，决不进入阴囊疝块外形椭圆形或梨形、基底窄半球形、基底宽回纳疝块后压住深环不在突出仍可突出疝囊的位置精索前方精索内后方疝囊颈与腹壁下动脉关系腹壁下动脉外测内
12、侧嵌顿机会多少2 鉴别诊断i. 睾丸鞘膜积液：完全局限阴囊内，不能回纳，透光试验阳性，睾丸在积液之中不能扪及ii. 交通性鞘膜积液：站立后缓慢增大，平卧后渐渐消失，透光阳性iii. 精索鞘膜积液：牵拉同侧睾丸可见肿块移动iv. 隐睾：挤压时有睾丸胀痛感，阴囊内睾丸缺如3 治疗i. 非手术治疗：1岁以下婴儿不手术；年老体弱者用腹带，但可能增加嵌顿机会ii. 传统手术治疗：腹压增高为相对禁忌症1. 疝囊高位结扎术：婴幼儿或绞窄性疝可能感染时2. 内环修补术3. Ferguson法修补前壁：在精索前方把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓缝至腹股沟韧带上。适用于腹横筋膜无缺损、后壁尚健全的小型斜疝。4. Ba
13、ssini修补后壁：在精索后方把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓缝至腹股沟韧带上5. Halsted法：把腹外斜肌腱膜、腹内斜肌下缘、腹横肌腱膜弓在精索后方缝至腹股沟韧带上。这样精索将位于腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。6. McVay法：把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓在精索后方缝至耻骨梳韧带上。用于后壁严重薄弱病人如大斜疝、复发性山、直疝病人7. Shouldice法：强调加强腹横筋膜。适用于腹横筋膜未损毁者。iii. 无张力疝修补术iv. 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则1. 应该紧急手术治疗2. 嵌顿时间短、局部没有红肿压痛不明显、无腹膜刺激征、年老体弱不适宜手术者先试行手法复位。股疝容易嵌顿绞窄，常用
14、McVay修补法脐疝婴儿疝较多，至2岁多能自行闭锁，采取非手术治疗:用一东西顶住脐环固定。成人脐疝多发于中年经产妇，无自愈可能，容易嵌顿绞窄，尽早手术白线疝疝块较小的不必治疗，症状明显行手术修补腹部外伤概论1 分类i. 开放性，多为锐性暴力所致1. 穿透伤，穿透腹膜，有贯通伤、盲管伤2. 非穿透伤，ii. 闭合性，多为顿性暴力所致2 临床表现腹腔内出血和腹膜刺激征、休克i. 单纯血性腹膜炎腹膜刺激征不明显，其他如胃液、胆汁刺激则可以导致强烈的腹膜刺激征ii. 肾脏损伤可有血尿3 辅助检查i. 诊断性腹腔穿刺：胰脏损伤可有淀粉酶；实质器官损伤所致出血因为经过腹膜的脱纤维作用为不凝血；凝固血液多为
15、误抽。还应该测定红白细胞分类、涂片培养、测淀粉酶、尿素氮。ii. 诊断性腹腔灌洗，对少量出血者更有效。其中发现RBC100x109/L、WBC0.5x109/L、淀粉酶100Somogyi单位、发现细菌者为阳性iii. X线检查：1. 腹腔（隔下）游离气体：胃肠道破裂2. 腹膜后积气：腹膜后十二指肠穿孔3. 肠间隙增大：大量积血4. 脾破裂：胃右移、胃大弯有锯齿形压积5. 右隔升高、肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折：肝破裂6. 腹膜外脂肪线模糊提示腹膜有炎症4 观察期间注意事项（不能确定有没有内脏损伤者）-普外科6大处理i. 不移动ii. 禁用镇痛剂iii. 禁止饮食iv. 要补充血容量防休克v
16、. 要预防用抗生素vi. 要胃肠减压5 观察什么：i. 生命体征ii. 局部症状体征iii. 血常规iv. 反复诊断性腹腔穿刺6 开腹探查指征i. 腹痛、腹膜刺激征加重ii. 肠蠕动肠鸣音减弱iii. 全身状态恶化iv. 隔下游离气体v. 诊断性穿刺阳性脾脏外伤1 分为中央型、被膜下、真性破裂2 表浅者可以非手术治疗，若48小时内输血1200ml需要手术3 脾全切后可以形成OPSI，故确需要全切者可以做自体移植，埋入大网膜肝破裂1 胆汁流出可以引起较重的腹膜刺激征，出血流入肠道可致黑便2 小血肿可以不予处理，若需要2000ml输液才能维持血压者应该手术3 无条件进行大手术者应该用纱条填入裂口止
17、血胰损伤1 胰头损伤合并十二指肠破裂者最重2 手术后应该放置引流物3 抑制胰腺功能，给予SS等，并行全胃肠外营养胃外伤1 于充盈时才破裂2 全层破裂腹膜刺激征明显3 肝浊音界消失，隔下游离气体，胃管引流血性物十二指肠损伤1 死亡率高，合并胰头损伤更高2 特征：右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重、向右侧、右睾丸放射；明显压疼3 检查：血清淀粉酶升高、X片腹膜后积气小肠破裂1 一经确诊马上手术结肠破裂1腹膜炎晚但严重腹膜后血肿1多为高出坠落、挤压、车祸所致腹膜后脏器（胰脏、肾、十二指肠）损伤腹膜和腹腔感染继发性急性化脓性弥漫性腹膜炎1 定义：急性化脓性弥漫性腹膜炎是腹膜收到生物、化学、机械性刺激后
18、产生的全服急性炎症。原发性腹膜炎指炎症是因为腹外感染灶导致的；继发性指腹膜炎是由腹腔内的原发感染引起的2 辅助检查i. 血常规:白细胞增多以中性粒为主。有血液浓缩及代酸等。ii. 平片、B超、CTiii. 诊断性腹腔穿刺及诊断性腹腔灌洗3 治疗i. 非手术治疗：发病早症状轻、不能明确诊断时1. 休克体位2. 其它：如上，禁食、不镇痛、不移动、输液维持营养及水电平衡、胃肠减压、抗感染治疗ii. 手术治疗指征1. 经非手术治疗6-8小时腹膜炎症状、体征不消失；或引起腹膜炎的症状明显iii. 手术治疗1. 采用腹直肌探查切口，该切口是可以任意上下延伸的2. 手术方式根据原发灶类型而定3. 用大量生理
19、盐水冲洗清理腹腔污染4. 术后需要放置引流；拔管指征：引流量500Somogyi单位。2. 急性阑尾炎，转移性腹痛，但较轻，不伴有休克表现3. 胆石症、急性胆囊炎，突发右上腹疼痛，向背部、右肩放射，murphy征阳性iii. 非手术治疗指征1. 症状轻2. 空腹穿孔3. 无手术条件4. 经过输液、胃肠减压后病情局限iv. 治疗原则：先终止胃肠内容物漏入腹腔以挽救生命、清理腹腔内大量消化液、最后才考虑根治溃疡问题3 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻i. 病因病理：胃十二指肠溃疡在愈合的过程中形成瘢痕阻塞幽门，幽门乃消化道最狭窄的部位，阻碍食物胃液，导致水电紊乱。与十二指肠有关的幽门梗阻有3种：幽门括
20、约肌痉挛型、水肿型、瘢痕性，前两者属于暂时的，不需要外科治疗。ii. 诊断：1. 病史：有PU史2. 症状，为典型胃潴留症状：腹胀难忍、反酸嗳气、呕吐数小时前进食的食物，不含胆汁3. 体征：上腹部隆起、振水音、胃蠕动波4. 辅检：胃镜、钡餐 5. 治疗原则：瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应症，以解除梗阻。但手术前先要注意矫正因长期不能进食所导致的电解质紊乱、贫血、低蛋白血症。4 胃十二指肠溃疡的外科治疗方法i. 目标是控制胃酸的分泌以消除症状。有胃大部切除术和迷走神经切断术。全胃切除术只是用于zonllinger-ellison 综合症严重高酸的情况下。ii. 胃大部切除术1. 切除胃远端2/3
21、以消除溃疡2. Bancroft手术：十二指肠球后溃疡形成严重瘢痕时，把残留的胃窦粘膜剥离，消除胃酸的作用因素。Billroth I式Billroth II方式残胃与十二指肠直接吻合残胃与空场上段吻合，十二指肠残段封闭优点手术简单、接近生理胃肠功能紊乱少切除足够胃体而不至吻合口张力过大复发率低缺点球部疤痕粘连时不能采用容易复发对胃酸高的DU不实用操作复杂改变生理关系并发症多适应症GUGU+DU，尤其DU3. 迷走神经切断术：迷走神经干切断术TV、选择性迷走神经切断术SV、高选择性迷走神经切断术HSViii. PU术式的选择1. 胃溃疡：Billroth I型胃大部切除术2. 十二指肠溃疡：HS
22、V、SV3. 十二指肠溃疡并发急性穿孔：穿孔修补+HSViv. 胃大部切除并发症1. 周围脏器损伤：胆总管、胰腺损伤2. 出血：24小时内多，应禁食、胃肠减压、应用止血药物、输血3. 十二指肠残端破裂：4-5天，毕II式的严重并发症，为死亡的主要原因4. 胃肠吻合口破裂或瘘：5-7天，一般引流、胃肠减压、TPN后可自愈5. 胃排空障碍（胃瘫gastroparesis）：7-10天，于胃肠减压和促进为动力药物。6. 术后梗阻*：甲、 输入段梗阻：腹痛、呕吐大量不含食物的胆汁，后症状消失乙、 吻合口梗阻，呕吐所进食物，含或不含胆汁丙、 输出段梗阻，呕吐食物和胆汁7. 倾倒综合症dumping sy
23、ndrome，为远期并发症，是幽门括约肌功能丧失，食物从胃迅速排入空肠引起的一系列症状。胃癌1 与HP感染有关2 诊断i. 症状：早期症状不明显，体重减轻是进展期症状、晚期液恶质。ii. 辅检：1. 胃镜，可做病理检查2. 线钡餐，但不能进行活检3 外科治疗原则：i. 彻底清除原发灶、转移淋巴结、浸润组织，做到DN，即切除的范围淋巴结浸润的站数。ii. IIIb及IVa期仅行姑息性治疗4 化疗：对化疗不敏感，但仍然需要术后辅助化疗肠道疾病肠梗阻1 病因与分类i. 机械性ii. 动力性iii. 血运性iv. 单纯或缺血、绞窄v. 高位、低位vi. 完全、不完全vii. 急性、慢性viii. 例子
24、：急性单纯性高位完全机械性肠梗阻2 诊断甲、 临床表现i. 痛：阵发性绞痛，如持续性则考虑绞窄ii. 吐：高位肠梗阻时明显，吐胃内容物；若低位晚期可吐出粪样物质iii. 胀：低位时明显iv. 痹：停止排气排便乙、 体格检查i. 视：不对称、胃肠型蠕动波ii. 触：绞窄性时有压痛包块（肠袢）iii. 叩：移动性浊音iv. 听：可以听到高调金属或气过水音丙、 X线检查i. 阶梯状液平及充气的小肠肠袢ii. 高位梗阻空肠粘膜显示鱼肋骨刺状表现丁、 诊断包括：3 治疗i. 基本治疗1. 禁食2. 输液，纠正电解质紊乱3. 胃肠减压ii. 手术治疗1. 指征：凡是绞窄性、肿瘤、先天性、或非手术治疗无效者
25、2. 判断肠管已经失去生命的标准：黑色塌陷、失去蠕动能力并对刺激无收缩反应、相应的肠系膜终末小动脉没有搏动4 粘连性肠梗阻i. 于手术后出现ii. 单纯性采用非手术治疗中药iii. 绞窄性进行开腹探查治疗5 肠扭转i. 小肠扭转：青壮年饱食后剧烈腹痛，腹胀不对称，高位肠梗阻表现ii. 乙状结肠扭转：便秘老年人，腹胀重而呕吐不明显，钡灌肠呈鸟嘴样改变6 肠套叠i. 多发生在2岁一下婴幼儿ii. 典型三联征：阵发性腹痛、果酱样大便、腹部肿块iii. X线可见杯口状阴影iv. 可用气灌肠压力复位结肠癌1 病理表现：甲、 早期：息肉隆起型，多为粘膜内癌；扁平隆起型，多为粘膜下层癌；扁平隆起伴溃疡型，只
26、见于粘膜下癌乙、 中晚期：i. 肿块型，右侧结肠多发ii. 浸润型，左侧结肠iii. 溃疡型，结肠癌常见类型丙、 组织学分类：多数为腺癌，还有粘液癌跟未分化癌丁、 DUKES分期：i. A期：未穿出肌层、无淋巴转移ii. B：穿出肌层但无淋巴转移iii. C：有淋巴转移，淋巴转移是结肠癌最主要转移途径iv. D：有远处转移2 诊断i. 病史：40岁以上，高危人群ii. 临床表现1. 排便习惯形状改变：次数增多、便稀带血，腹部隐痛。甲、 右半结肠大便较稀，肠梗阻症状不明显。乙、 左半结肠大便偏干，肠梗阻症状明显。2. 便中带血3. 腹部包块4. 腹痛，多为隐痛5. 肠梗阻症状，低位慢性肠梗阻ii
27、i. 辅助检查1. 便潜血2. CEA，与DUKES分期相关3. B超、钡灌肠、CT。结肠镜+病理明确诊断。3 手术治疗i. 原则：是以手术切除为主的综合治疗。DUKEs B期以上需要术后化疗提高生存率。ii. 右半结肠切除术iii. 左半结肠切除术iv. 横结肠切除术v. 乙状结肠切除术阑尾炎1 基本解剖：阑尾以盲肠后位和盆位最为多见。阑尾容易发生炎症的原因是因为其官腔狭窄，且淋巴组织容易增生，阻碍静脉回流导致的。因为静脉回流到肝门静脉，阑尾炎细菌栓子脱落容易形成门静脉炎和细菌性肝脓肿。2 病理i. 急性单纯性阑尾炎：局限粘膜与粘膜下层ii. 急性化脓性阑尾炎：可达肌层浆膜iii. 急性坏疽
28、性阑尾炎及穿孔型：已经坏死iv. 阑尾周围脓肿：急性化脓性或坏疽性阑尾炎病变迁延导致大网膜粘连包裹的炎性包快v. 转归：消退、局限、扩散3 诊断i. 症状1. 典型转移性腹痛：开始在上腹或脐周，数小时后转移并固定于右下腹（因为累及腹膜引起的固定体壁痛）。2. 其他症状：恶心呕吐、食欲减退、腹泻便秘、明显乏力。ii. 体征：1. 右下腹压痛：固定，于早期上腹痛时便可以存在2. 腹膜刺激征：反跳痛比压痛更为明显、腹壁紧张、肠鸣音消失3. 右下腹包块：阑尾周围脓肿时4. 辅助试验甲、 直肠充气试验：阳性提示有阑尾炎乙、 腰大肌试验：阳性提示阑尾位置深，在腰大肌前方丙、 闭孔内肌试验：阳性提示有阑尾炎
29、丁、 直肠指诊：触痛iii. 辅检：B超、CT；白细胞增高4 鉴别诊断疾病同异PU穿孔可有类似转移性腹痛1有溃疡史2腹痛剧烈，呈板状腹，压痛以上腹部为主，肝浊音界缩小3X片隔下游离气体4诊断性腹腔穿刺见胃内容物异位妊娠破裂腹痛1停经，阴道流血2宫颈举痛阳性、后穹窿穿刺抽出不凝血右侧尿路结石右下腹阵发剧烈绞痛1向会阴、外生殖器放射2右下腹无明显压痛3尿中红细胞4B超见结石5 治疗i. 非手术治疗，单纯性阑尾炎有可能ii. 手术治疗1. 急性单纯性阑尾炎：麦氏切口，一期缝合2. 化脓性或坏疽性：麦氏切口或腹直肌切口，引流浓汁，一期缝合。3. 穿孔性阑尾炎：右下腹经腹直肌探查切口，冲洗腹腔、引流，一
30、期缝合。6 并发症i. 急性阑尾炎并发症：1. 腹腔脓肿：阑尾周围脓肿2. 内外瘘形成3. 门静脉炎：可进一步发展为细菌性肝脓肿ii. 阑尾切除术并发症1. 出血2. 切口感染3. 粘连性肠梗阻4. 阑尾残株炎5. 粪瘘7 特殊类型阑尾炎i. 新生儿阑尾炎：穿孔率高，应尽早手术ii. 小儿急性阑尾炎：症状体征不典型，穿孔高，尽早手术iii. 妊娠期阑尾炎：中期最多，症状体征不典型，穿孔后不易形成包裹局限。应该早期切除。尽量不放置引流。iv. 老年人急性阑尾炎：病变严重，容易坏死穿孔，应该尽早手术。急腹症1 定义：急腹症是以急性腹痛为主要表现的一系列疾病的总称2 常见引起急腹症的疾病炎梗出血缺血
31、胃,十二溃疡穿孔溃疡,急性胃扩张,胃黏膜脱垂溃疡胃扭转小肠结核,伤寒,阿米巴穿孔蛔虫,meckel,crohn肿瘤,粘连,扭转,套叠Meckel,crohn,瘤破,肠系膜动脉血栓大肠阑尾,uc,meckel肿瘤,扭转Uc, 瘤破,肠系膜动脉肠脂垂扭转,缺血性结肠炎胆胆石,化脓胆管炎胆结石,蛔虫 实质胰腺,脓肿破裂,囊肿破裂,血管瘤破裂,肝破,脾破,转移癌破脾梗死 脾血栓脾扭转.大网膜扭泌尿逆行性感染结石直肠肛管疾病解剖生理概要齿状线上下被覆粘膜皮肤神经支配自主神经无痛觉阴部内神经，疼痛敏感动脉供应直肠上下动脉+骶正中动脉肛管动脉静脉回流直肠上v从-门静脉直肠下v从-下腔静脉所患疾病内痔外痔淋巴
32、回流腹主动脉旁、髂内LN腹股沟、髂外LN1 直肠肛管的四个间隙：i. 肛提肌上：直肠后间隙、骨盆直肠间隙ii. 肛提肌下：肛门周围间隙、坐骨肛管间隙肛裂anal fissure1 定义：齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的一种慢性感染性缺血性溃疡。2 病因：i. 排便时肛管后壁承受压力最大，故后正中线容易受损伤ii. 外伤，主要原因，拉屎用力过猛iii. 感染3 病理：肛裂三联征i. 肛乳头肥大：肛裂上方乳头水肿ii. 肛裂iii. 前哨痔：下端皮肤淋巴回流受阻形成皮垂突出肛门外4 诊断i. 临床表现：疼痛、便秘、便血，谈便色变ii. 体检：肛裂三联征直肠肛管周围脓肿anorectal absce
33、ss1 治疗：切开引流肛瘘1 治疗i. 瘘管切开术：切开靠肉芽组织愈合创面ii. 挂线疗法：iii. 肛瘘切除术：iv. 瘘管切开联合挂线疗法痔hemorrhoid1 定义：齿状线附近直肠上下静脉丛曲张的经脉团。分为内痔外痔混合痔。2 内痔的分期：i. 一期：主要表现为便时出血，无痔块脱出。ii. 二期：出血较少，排便时痔块脱出，可自行还纳iii. 三期：便后痔块脱出，不能自行还纳，需要手法协助还纳iv. 四期：不能复位、肛门瘙痒明显3 临床表现i. 单纯外痔常无症状ii. 便血、痔块脱出为主要表现。iii. 可有肛门瘙痒、疼痛。4 治疗i. 原则：无症状无需治疗、有症状无需根治、保守为主ii
34、. 一般治疗：热水坐浴、保持清洁、多吃纤维、消炎药物iii. 注射疗法：注射硬化剂iv. 胶圈套扎疗法：二三期最合适，不适于有并发症者v. 红外线照射vi. 手术：保守治疗不满意者。直肠癌1 定义：乙状结肠至齿状线2 病理i. 进展期大体类型1. 肿块型，又称菜花型，预后较好2. 溃疡型，最多，预后较差3. 浸润型，预后最差ii. 病理类型1. 腺癌2. 粘液腺癌，恶性较高3. 未分化癌，预后极差3 诊断i. 临床表现1. 直肠刺激症状：排便习惯改变；肛门下坠感、里急后重、排便不尽感、下腹疼痛2. 便血：为最常见症状，血与大便相混合3. 梗阻症状：腹痛腹胀等不完全肠梗阻表现4. 其他晚期全身症
35、状ii. 体检1. 直肠指诊2. 内镜3. CT最有效iii. 辅检：CEA4 治疗：手术治疗为最有效方法，就算不能根治也要做姑息手术以缓解症状i. 根治性手术，切除包括肿瘤加两侧足够的肠段及其系膜（瘤上15cm，瘤下2cm）1. Dixon直肠低位前切除，可保肛，但因肿瘤下要切除2cm，加上要用4cm做吻合，所以适用于距肛缘6cm以上的肿瘤2. Miles经腹会阴联合直肠切除术，永久性造瘘，不够位置做Dixon者皆要做这个ii. 姑息性手术，用于已浸润无法根治者1. Hartmann手术，用于腹膜反折以上肿瘤，近端封闭远端造瘘2. 乙状结肠双腔造瘘术，仅解除梗阻iii. 放疗、化疗、放化疗肝
36、脏疾病肝脓肿1 细菌性肝脓肿是化脓性细菌侵入肝脏后局部形成小感染灶，多个小感染灶再融合成大的脓肿2 诊断i. 症状：1. 寒战高热，全身中毒症状2. 肝区痛ii. 体征1. 肝区压痛、叩击痛、表面皮肤红肿2. 黄疸iii. 辅检1. 白细胞增多、减低2. X线、B超细菌性肝脓肿阿米巴肝脓肿病因继发于胆道感染或其他化脓性疾病继发于阿米巴痢疾后（脓血便、腹泻史）症状急骤严重，寒战高热，全身中毒症状明显起病慢长，弛张热化验WBC、中粒上升，细菌培养阳性WBC上升，细菌培养阴性，阿米巴抗体阳性粪便无特殊发现阿米巴滋养体脓液白色，培养可发现细菌典型棕褐色，无臭味，培养无细菌脓肿较小，多发较大，单发，右叶
37、试验治疗抗阿米巴治疗（灭滴灵）有效原发性肝癌1 病因：肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉毒素2 病理：i. 根据形态：结节型、巨块型、弥漫型。弥漫型预后极差ii. 组织学类型：肝细胞型最多见、胆管型、混合型iii. 大小分类：微小10iv. 转移：肺骨脑3 诊断i. 症状：肝区疼痛、消化道症状、乏力消瘦、肝肿大ii. 辅检1. AFP400mg/L2. 选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查：0.5-1cm小肝癌最好3. 核素3.0cm4. BUS2.0cm、CT1.0cm、MRI5. 肝穿刺针吸细胞学检查：诊断意义4 治疗i. 手术适用于全身状况良好、肿瘤局限者，黄疸腹水等都为禁忌症。手术至少要保留正常肝组
38、织的30%或硬化组织50%ii. 不能切除者：肝动脉结扎、肝动脉栓塞化疗、液氮冷冻、射频消融、微波热凝iii. 全身化疗效果欠佳门脉高压1 门静脉与腔静脉存在四个交通支i. 胃底、食管下段交通支ii. 直肠下端、肛管交通支iii. 前腹壁交通支iv. 腹膜后交通支2 门脉高压的临床表现i. 脾功能亢进：脾大、WBC、PLT低、贫血ii. 交通支扩张：呕血黑便、海蛇头iii. 肝功能损害的表现：腹水（白蛋白合成减少）、黄疸、凝血障碍、肝昏迷3 治疗：没有出血的不做预防性手术治疗。i. 非手术治疗：ChildC级不能手术1. 初步处理：输血输液防休克2. 血管加压素、生长抑素，后者是治疗食管胃底静
39、脉破裂出血的首选药物3. 三腔二囊管压迫止血：用于SS与胃镜无效者。放置不宜超过3-5天，每12小时要将气囊放空4. 内镜：注射硬化剂：鱼肝油酸钠，短暂治疗；行食管曲张静脉套扎术。胃镜对于胃底曲张静脉破裂出血无效。5. TIPS经颈静脉肝内门体分流术：childC级不宜做门体分流者可以选择。ii. 手术治疗：ChildAB级发生大出血，或非手术治疗24-48小时无效者。1. 门体分流术甲、 非选择性门体分流术：代表是门静脉与下腔静脉端侧分流术。门脉血液全部转入体循环。治疗食管胃底曲张静脉破裂效果好，但血液不经肝，肝性脑病发生率高，为以后肝移植造成困难。乙、 选择性门体分流术：代表是远端脾-肾静
40、脉分流术。可以保住入肝血流，肝性腦病最低,。有大量腹水或脾静脉口径较小者不采取。丙、 限制性门体分流术：代表是限制性门腔静脉分流和H型分流，肝性腦病低, 但H型分流可能形成血栓。2. 断流术：阻断门奇静脉间反常血流,切除脾,以达止血目的。代表是贲门周围血管离断术。适用于ChildC级、以往分流及其他非手术疗法失败者。3. 选择：甲、 ChildA，向肝血流断流乙、 ChildA，逆肝血流断流或分流丙、 严重胃黏膜病变少断流+分流上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则上消化道出血呕血,便血,1000ML可造成休克,1 溃疡病出血病史,季节 ,疼痛和饮食,多见十二=在球后壁/胃小弯,500ml2 肝硬化,食管出血病史,体征, 发病突然,呕血量大,迅速休克,500-1000ml3 急性胃黏膜出血,应激性溃疡诱因(NSAIDS,饮酒,手术,)4 胃癌 5 胆道(石,虫,感染)出血特征-前驱寒战,右上腹/剑突剧痛200-300ml,周期性发作。胆绞痛、黄疸、消化道出血。胆道疾病急性胆囊炎Acute cholecystitis1 概念:可以是结石性或非结石性。胆总管阻塞引起的急性胆囊炎是急性化脓性胆管炎的一部分。阻塞时压力升高血液供应不足，容易发生感染。2 诊断i. 症状（具有特点）：右肋缘下持续性疼痛，阵发加重，向右
