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1、吊装安全作业证（ ）级 编号： 施工单位作业地点和内容起重指挥操作证编号起重作业司机操作证编号现场指挥人起重机械名称作业票填写人吊物质量（t）起重作业时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分危害识别序号主要安全措施选项确认人1有起重作业方案（措施），按规定开展了安全技术交底，作业人员应穿戴合格的劳保用品。2起重操作人员、指挥人员、司索人员持有有效的资质证书；指挥人员应佩戴鲜明的标志，并按规定的联络信号统一指挥；作业人员应坚守岗位。3作业现场应设定警戒线，禁止无关人员进入警戒区域。4用定型起重机械（履带吊车、汽车吊车、桥式吊车等）进行起重作业，遵守该定型机械的操作规程。5起重作业人员应严格执
2、行“十不吊”规定。6未经确认、许可，不得利用厂区管道、管架、电杆、机电设备等做起重作业锚点。7起重机械（履带吊车、汽车吊车、桥式吊车等）应保证完好状态。8检查起重设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠。9起重作业现场遇到大雪、暴雨、大雾及6级以上大风，停止作业。10吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，作业高度和转臂范围应与架空线路保持安全距离。11现场夜间有充足照明。12其他安全措施：作业单位现场负责人审核意见：签名：作业单位技术人员审核意见：签名：作业单位领导会签意见：签名：安全管理部门意见：签名：作业单位主管领导审批意见：签名：完工时间年 月 日 时 分验收人签
3、名：验收人签名：编号：施工项目：施工单位：施工时间：序号风险分析安全措施选项（）1无证操作吊装和指挥人员必须经过专业培训,持证上岗.2指挥混乱非紧急意外情况下，现场专人统一指挥,信号明确。3无警戒线或警示标志有完善的吊装方案,划定警戒线，设置安全标志，禁止非施工人员入内4作业条件不良夜间作业现场要有足够的照明。遇暴雨、大雾及6级以上大风等恶劣气象条件，须停止作业5未严格执行吊装作业“十不吊”指挥信号不明或乱指挥不吊超负荷或物件重量不明不吊斜拉重物不吊光线不足，看不清重物不吊重物下站人不吊重物埋在地下不吊重物紧固不牢，绳打结，绳不齐不吊棱刃物件没有放垫措施不吊安全装置失灵不吊重物超过人头不吊6涉
4、及危险作业组合，未落实相应安全措施吊装过程中如需阻断道路交通，应办理断路作业证。吊装现场，作业人员登2米以上高处作业时，应办理高处作业证。涉及其他危险作业须办理相关作业证。其它措施：施工负责人：施工单位负责人：监护人：审批人：吊装作业风险分析 动火安全作业证（ ）级 编号： 申请动火时间申请人施工作业单位动火装置、设施部位作业内容动火人特种作业类别证件号动火人特种作业类别证件号动火人特种作业类别证件号动火监护人工种相关单位动火监护人工种动火时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分动火分析结果采样检测时间采样点可燃气体含量有毒气体含量分析工签名序号动火主要安全措施：选项确认人1动火设备内部构
5、件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件。2断开与动火设备相连的所有管线，加好符合要求的盲板（ ）块。3动火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺砂、水封等手段进行隔离。4罐区内动火点同一围堰内和防火间距以内的油罐不得进行脱水作业。5清除动火点周围易燃物、可燃物（应注意清理距用火点30米内的可燃粉尘、硫磺粉、铝粉、镁粉、锌粉等能导致粉尘爆炸的粉尘，防止粉尘飞扬和聚集）。6距动火点30米内严禁排放各类可燃气体，15米内严禁排放各类可燃液体。动火点10米范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。7高处作业应采取防火花飞溅措施。8电
6、焊回路线应接在焊接件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接。9乙炔瓶应直立放置，氧气瓶与乙炔气瓶间距不应小于5米，二者与动火点、明火或其他热源间距不应小于10米，并不得在烈日下曝晒。10现场配备蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）个，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块。11在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、易燃液体的作业。12危害识别及其他补充措施：动火车间意见：签名：相关单位意见：签名：生产部门意见：签名：设备部门意见：签名：安全管理部门意见：签名：厂领导审批意见：签名：完工验收验收时间年 月 日 时 分作业单位签名：动火单位签名
7、：动火作业风险分析单位：编号：施工项目：施工单位：施工时间：序号风险分析 安全措施选项（）1A.设备或管道内部物料未清理干净易导致物料泄漏造成人员伤害；设备或管道内部物料清理干净B. 设备或管道未用蒸汽吹扫或水洗合格易导致火灾爆炸事故；设备或管道用蒸汽吹扫或水洗合格C.与动火设备相连的管线未断开易导致火灾爆炸事故；断开与焊接设备相连的管线D.未插堵好盲板可能动火设备内漏，易导致火灾、爆炸和人身伤害事故；插好盲板E.要焊接设备周围易燃物未清理易导致火灾事故；周围易燃物清理干净F.周围下水井、地沟、电缆沟未覆盖、铺砂、水封等易导致火灾、爆炸事故；周围下水井、地沟、电缆沟采取必要防护措施G.防火间距
8、内的其它设施或作业防护不够易导致火灾、爆炸和人身伤害事故；其它设施或作业采取必要的防护措施H.风力过大导致火花飘散易造成火灾、爆炸事故；待风力合适时(小于5级)时焊接I.焊接设备需要而未采取防止火花飞溅措施易导致火灾、爆炸事故；高处焊接时采取防止火花飞溅措施J.电焊回路线未接在焊件上产生火花，易导致火灾、爆炸事故；电焊回路线接在焊件上K.电焊把线穿过下水井或与其它设备搭接易导致火灾、爆炸、触电事故；电焊把线不得穿过下水井或与其它设备搭接等L.气焊时乙炔气瓶卧放可能导致火灾、爆炸事故；气焊时乙炔气瓶立放；M.乙炔瓶与氧气瓶间距不够可能导致火灾、爆炸事故；乙炔瓶与氧气瓶间距不得小于5米；N.氧气瓶
9、与火源间的距离不够可能导致火灾、爆炸事故；氧气瓶与火源间的距离不得小于10米；L.现场未配备必要的消防设施易导致火灾事故扩大现场配备必要的消防设施。2涉及危险作业组合，未落实相应安全措施涉及受限空间、高处等危险作业时，应同时办理相关作业许可证。其它措施：项目负责人：施工单位负责人：监护人：审批人：动土安全作业证编号： 工程名称填写人施工单位监护人施工地点施工内容电源接入点作业时间年 月 日 时 分相关作业票编号序号主要安全措施选项确认人1电力电缆已确认，保护措施已落实。2地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。3通信线路已落实，保护措施已落实。4已按施工方案图划线。5已进行放坡处理和固
10、壁支撑。6作业现场夜间有充足照明：A、普通灯 B、防爆灯7作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯按要求设置。8人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子 B、坡道9配备可燃气体检测仪或有毒气体检测仪。10作业人员佩戴防护用品。11道路施工作业报交通、消防、安全监督管理、公共事业等部门。12其他补充安全措施：危害识别：施工单位意见：签名：工程主管部门意见：签名：施工区域单位意见：签名：安全管理部门意见：签名：厂领导审批意见：签名：完工验收时间年 月 日 时 分验收人签名：验收人签名： 动土作业风险分析单位：编号：施工项目：施工单位：施工时间：序号风险分析安全措施选项（）1管线、电缆破坏，造成事故
11、电力电缆已确认，保护措施已落实。电信电缆已确认，保护措施已落实。地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。动土临近地下隐蔽设施时，应轻轻挖掘，禁止使用抓斗等机械工具。已按施工方案图划线施工2发生坍塌多人同时挖土应保持一定的安全距离。挖掘土方应自上而下进行，不准采用挖地脚的办法，挖出的土方不准堵塞下水道和窨井。开挖没有边坡的沟、坑等必须设支撑.已进行放坡处理和固壁支撑。作业人员必须戴安全帽。坑、槽、井、沟上端边沿不准人员站立、行走。3出现中毒备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。作业人员必须佩戴防护器具。4造成坠落作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。作业现场夜间有充足照明.
12、作业人员上下时要铺设跳板。其它措施：项目负责人：施工单位负责人：监护人：审批人： 断路安全作业证编号： 申请单位作业单位工程名称监护人断路原因断路地段示意图（如简图描述不清可另附页）断路时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分序号主要安全措施：选项确认人1制定交通组织方案，设置相应的标志与设施，以确保作业期间的交通安全。申请单位：2根据作业内容会同作业单位编制相应的事故应急措施，并配备有关器材。申请单位：作业单位：3用于道路作业的工件、材料应放置在作业区内或其他不影响正常交通的场所。作业单位：4根据需要在作业区相关道路上设置作业标志、限速标志、距离辅助标志等交通警示标志，以确保作业期间的交
13、通安全。作业单位：5在作业区附近设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施。作业单位：6夜间作业应设置红色、防爆并采用安全电压的道路作业警示灯，道路作业警示灯设置在作业区周围的锥形交通路标处，应能反映作业区的轮廓。设置高度应符合国家相关规定，离地面1.5cm，不低于1.0m。作业单位：7动土挖开的路面宜做好临时应急措施，保证消防车的通行。作业单位：8道路施工作业已报：交通、消防、安全监督管理部门。申请单位：作业单位：9其他补充安全措施：申请单位：作业单位：申请单位意见：签名：作业单位意见：签名：安全管理部门意见：签名：完工验收年 月 日 时 分申请单位签名：安全管理部门签名：
14、断路作业风险分析编号：施工项目：施工单位：施工时间：序号风险分析单位：安全措施选项（）1标识不明，信息沟通不畅，影响交通，引发事故作业前，施工单位在断路路口设置交通档杆、断路标识，为来往的车辆提示绕行线路2作业期间，无适当安全措施或不到位，引发交通事故或人员伤害事故断路作业过程中，施工单位应负责在施工现场设置围栏、交通警告牌，夜间应悬挂警示红灯在断路施工作业时，施工单位应设置安全巡检员，保证在应急情况下公路的随时畅通在断路施工作业期间，施工单位不得随意乱堆施工材料3作业结束后，现场清理不彻底，阻碍交通，能上能引发事故断路作业结束后，施工单位应负责清理现场，撤除现场和路口设置的挡杆、断路标志、围
15、栏、警告牌、警示红灯，报交管部门交管部门到现场检查核实后，通知各有关单位断路工作结束，恢复交通4变更未经审批，引发事故断路作业应按断路作业证的内容进行，严禁涂改、转借断路作业证，严禁擅自变更作业内容、扩大作业范围或转移作业部位。在断路作业证规定的时间内未完成断路作业时，由断路申请单位重新办理5涉及危险作业组合，未落实相应安全措施若涉及高处、动土等危险作业时，应同时办理相关作业许可证其它措施：项目负责人：施工单位负责人：监护人：审批人：设 备 检 修 作 业 证编号： 检修设备名称检修负责人检修单位现场监护人检修地点作业人员总数检修内容相关作业票编号作业票填写人检修人员作业时间年 月 日 时 分
16、至 年 月 日 时 分有毒、可燃气体采样分析情况生产岗位给检修单位安全交底危害识别序号主要安全措施选项确认人1已对作业人员进行必要的安全教育。2已检查使用的检修工具、安全防护用具均符合要求。3已切断检修设备上的电源，并在电源开关上挂“禁止合闸有人工作”标志牌，并加锁。4所有与检修设备有联系的阀门、管线已加盲板隔离。5清理检修现场的杂物、物料、设备器具，保持安全通道畅通。6作业现场设专职监护人，互保联保措施已落实。7临时用电符合安全规定。8已编制设备检修安全技术措施，并制定检修事故应急救援预案。9作业现场夜间有充足照明，设置夜间警示灯。10外来施工单位已办理安全管理协议书及相关手续。补充措施设备
17、检修开工前，生产车间或运行岗位当班班长补充意见及验票签字：年 月 日 时 分工作结束，检修单位给生产运行岗位安全技术交底：完工验收： 年 月 日 时 分 检修负责人签字： 生产车间负责人签字：检修单位意见：签名：车间（工段）意见：签名：安全管理部门意见：签名：厂领导审批意见：签名：设备检修作业风险分析单位：编号：施工项目：施工单位：施工时间：序号风险分析安全措施选项（）1外来施工单位未办理安全管理协议书及相关手续易导致发生安全事故与外来施工单位签订安全管理协议书及办理相关手续设备状况不符合符合检修安全要求易导致发生安全事故设备经清洗、置换，并确认设备、工艺处理及盲板抽堵等符合检修安全要求检修前
18、未对作业人员进行安全教育易导致发生安全事故检修前必须对参加检修作业的人员进行安全教育检修工具、安全防护用具不符合要求易导致发生安全事故配备符合安全要求的作业工具、安全防护用具检修现场存在影响检修安全的杂物导致发生安全事故将检修现场的易燃易爆物品、障碍物、油污等影响检修安全的杂物清理干净检修现场的消防通道、行车通道阻塞易延误救援、疏散时机导致事故扩大检查、清理检修现场的消防通道、行车通道畅通未穿戴劳动保护用品易导致人身伤害事故检修作业人员穿戴好劳动保护用品检修设备上的电器电源未切断易导致触电、机械伤害等事故切断需检修设备上的电器电源，并在电源开关上挂“禁止合闸有人工作”标志牌并加锁检修现场的爬梯
19、、栏杆、平台、盖板等存在缺陷易导致高处坠落、跌落等人身伤害事故检查检修现场的爬梯、栏杆、平台、盖板等确保安全可靠检修现场的坑、井、洼、沟、陡坡等未采取安全措施可能导致发生人身伤害事故对检修现场的坑、井、洼、沟、陡坡等应填平或铺设与地面平齐的盖板，也可设置围栏和警告标志检修完毕后未对检修现场进行清理可能导致发生安全事故检修完毕后清理干净检修现场与检修设备有联系的阀门管线未加盲板隔离可能导致发生安全事故所有与检修设备有联系的阀门管线须加盲板隔离作业现场未设监护人可能导致发生安全事故作业现场必须设监护人作业现场夜间作业安全防护措施缺失能导致发生人身伤害事故作业现场夜间必须有充足照明，设置夜间警示灯2
20、涉及危险作业组合，未落实相应安全措施可能导致发生安全事故涉及动火、受限空间、高处、吊装、临时用电等危险作业时，应同时办理相关作业许可证。其它措施：项目负责人：施工单位负责人：监护人：审批人：盲 板 抽 堵 作 业 证加盲板 拆除盲板 编号： 装置名称填写人施工单位施工地点作业单位监护人设备情况：原有介质温度压力盲板情况材质规格数量编号作业时间：加装盲板年 月 日 时 分作业人员：拆卸盲板年 月 日 时 分序号生产处理措施：选项执行人1关闭待检维修设备仪表出入口阀门。2设备管线撤压。3设备管线介质排空。4盲板按编号挂牌。5确认物料走向和加、拆盲板的法兰位置6其他需交底确认内容：序号主要安全措施：
21、选项确认人1作业人员着装符合要求。2作业人员劳保护品佩戴符合要求。在有毒物料环境中，佩戴防毒面具和空气呼吸器；在腐蚀性物料环境中，佩戴防酸碱护镜等护品。3关闭待检修设备出入口阀门。4设备管线撤压。5设备管线介质清空。6作业时站在上风向，并背向作业7严禁使用产生火花的工具进行作业。8高处作业时系挂安全带。9盲板按编号挂牌。10其他补充安全措施：施工单位意见：签名：车间（工段）意见：签名：安全管理部门意见：签名：厂领导审批意见：签名：完工验收时间年 月 日 时 分验收人签名：验收人签名： 盲板抽堵作业风险分析单位：编号：施工项目：施工单位：施工时间：序号风险分析安全措施选项（）1盲板有缺陷盲板材质
22、要适宜，盲板应有一个或两个手柄，便于辨识、抽堵，应选用与之相配的垫片。2危险有害物质（能量）突出在拆装盲板前，应将管道压力泄至常压或微正压严禁在同一管道上同时进行两处及两处以上抽堵盲目板作业气体温度应小于60作业人员严禁正对危险有害物质(能量)可能突出的方向，作好个人防护 3明火及其它火源在易燃易爆场所作业时，作业地点30m内不得有动火作业；工作照明使用防爆灯具；使用防爆工具，禁止用铁器敲打管线、法兰等4操作失误每个抽堵盲板处应设标牌表明盲板位置5通风不良将门窗打开，加强自然通风6监护不当作业时应有专人监护，作业结束前监护人不得离开作业现场监护人应熟悉现场环境和检查确认安全措施落实到位，具备相
23、关安全知识和应急技能，与岗位保持联系，随时掌握工况变化。7应急不足作业复杂、危险性大的场所，除监护人外，其他相关部门人员应到现场，作好应急准备8涉及危险作业组合，未落实相应安全措施涉及动火、受限空间、高处等危险作业时，应同时办理相关作业许可证。9作业条件发生重大变化若作业条件发生重大变化，应重新办理抽堵盲板作业证。其它措施：项目负责人：施工单位负责人：监护人：审批人：进入受限空间作业证编号： 装置/单元名称设备名称原有介质主要危险因素作业单位监护人作业内容作业人员作业时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分采样分析数据采样时间氧含量可燃气体含量有毒气体含量分析工签名序号主要安全措施选项确认
24、人1所有与受限空间有联系的阀门、管线加符合规定要求的盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人。2设备经过置换、吹扫、蒸煮。3设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。4相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。5盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。6检查受限空间内部，具备作业条件，受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该设备有关的试车、试压或试验工作。在同一受限空间内不应进行交叉作业，如必要时，必须采取避免相互影响、伤害安全措施。7作业人员清楚受限
25、空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。8检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。9使用的所有电气设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流不大于30毫安，并做到“一机一闸一保护”。10金属容器和潮湿、工作场地狭窄的受限空间作业照明电压不大于12V；严禁将接线箱（板）带入容器内使用，在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠。11原盛装过可燃液体、气体等介质，有挥发可能性的，应使用防爆电筒或电压不大于12V的自备直流电源的安全行灯；作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具。严禁携带手机等非防爆通讯工具和其他非防爆器材。12作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（
26、）、气防设备（ ）、安全三角架（ ）。13发生有人中毒、窒息的紧急情况，抢救人员必须佩戴隔离式防护面具进行设备抢救，并至少有一人在外部做好联络、监护工作。危害识别及其他补充安全措施：施工作业单位意见：签名：车间（工段）意见：签名：安全管理部门意见签名：厂领导审批意见：签名：完工验收验收时间年 月 日 时 分作业单位签名：生产单位签名：进入受限空间作业风险分析单位：编号：施工项目：施工单位：施工时间：序号风险分析安全措施选项（）1隔绝不可靠与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理抽堵盲板作业证。拆除相关管线。2机械伤害办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监
27、护。3置换不合格置换完毕后，取样分析至合格。4氧气不足设备内氧含量达1821。5通风不良打开设备通风孔进行自然通风。采用强制通风。设备内温度需适宜人员作业。6未定时监测作业前30min内，必须对设备内气体采样分析，合格后方可进入设备。采样点应有代表性。作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。7触电危害设备内照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器内作业应小于等于12V。使用超过安全电压的手持电动工具,必须按规定配备漏电保护器。8通道不畅设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。9监护不当进入设备前，监护人应会同作业人员检查安全措施，统一联系信号监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗
28、位10应急设施不足或措施不当设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品设备内事故抢救时,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。11设备内遗留异物设备内作业结束后，认真检查设备内外，不得遗留工具及其它物品。其它措施：项目负责人：施工单位负责人：监护人：审批人：高处安全作业证编号： 工程名称填写人施工单位作业地点作业内容作业类别作业高度施工单位监护人现场人员姓名施工区域监护人派工单位监护人作业时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分相关作业票编号序号主要安全措施选项确认人1作业人员身体条件符合要求。2作业人员着装符合要求。3作业人员佩戴安全带。4作业人员携带工具袋，所有工具
29、系有安全绳。5作业人员佩戴过滤式呼吸器或空气呼吸器。6现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。7垂直分层作业时中间有隔离措施。8梯子和绳梯符合安全规程。9在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。10高处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。1130米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具。12其他补充安全措施：危害识别施工单位意见：签名：车间（工段）意见：签名：安全管理部门意见：签名：领导审批意见：签名：完工时间年 月 日 时 分验收人签名：验收人签名： 高处作业风险分析单位：编号：施工项目：施工单位：施工时间：序号风险分析安全措施选项（）1作业人员身体状况不好对有恐高症、疲劳过度
30、、视力不佳或酒后人员，不准登高作业2作业人员不清楚现场危险状况作业前必须进行安全教育3监护不足指派专人监护并坚守岗位4不按规定佩戴防护用品按规定佩戴安全带等，能够正确使用防坠落用品与登高器具、设备5在危险品储存、或附近有放空管线的位置作业事先与施工所在地负责人取得联系，建立联系信号6材料、器具、设备不安全检查材料、器具、设备必须安全可靠7上下时手中持（工具、材料、零件等）上下时必须精神集中，禁止手中持物等危险行为工具、材料、零件等必须装入工具袋8现场噪音大或视线不清配备必要的联络工具，并专人负责9上下垂直交叉作业采取可靠的隔离措施，并按指定的路线上下10易滑动、滚动的材料、工具堆放在脚手架上采取措施防坠落11抛掷物品易伤人不准抛掷物品12出现危险物品泄漏出现泄漏，现场人员立即撤离13作业后高处或现场有杂物清理14其它措施：项目负责人：施工单位负责人：监护人：审批人：
